合肥市食品安全网格化监管调查摸底登记表
一、调查对象：乡镇（街道、园区）村（居）网格
二、调查时间：年月日
三、调查内容：
（一）基本情况
单位名称: 地址: 负责人: 联系电话: 从业人员数: 健康证明持证数: （二）经营业态
1、农业种植基地（蔬菜□；水果□；茶叶□；亩）。

2、畜禽及水产品养殖基地（猪□；牛□；羊□；禽□；鱼□；其它□：）。

3、农资生产单位（农药□；兽药□；饲料□）。

4、农资销售单位（农药□；兽药□；饲料□）。

5、食品生产企业（食品□；食品添加剂□；食品相关产品□）。

6、食品生产加工小作坊（普通食品□；豆芽菜□）。

7、食品销售单位（批发店□；零售商店□；超市□；其它□）。

8、现场制售单位（烘培店□；甜品店□；凉菜熟食店□；其它□）。

9、食品市场（食品批发市场□；食用农产品批发市场□；农贸市场□）。

10、餐饮服务单位（特大型餐馆□；大型餐馆□；中型餐馆□；小型餐馆□；
快餐店□；小吃店□；饮品店□；中央厨房□；集体用餐配送单位□）；
11、集体食堂（学校食堂□；单位食堂□；工地食堂□）；
12、保健食品生产单位□；13、保健食品经营单位□；14、生猪定点屠宰单位□；
15、生鲜乳收购站□；16、农资市场□；17、食品摊贩□；18、食品摊点群□；19、食品添加剂销售单位□；20、其它食品生产经营相关单位□
（三）证照持有情况
持许可证□；未持许可证□；持营业执照□；未持营业执照□
（四）持有许可证类别
1、动物防疫条件许可证□；核发时间：年月日。

2、兽药生产许可证□；核发时间：年月日。

3、兽药经营许可证□；核发时间：年月日。

4、饲料生产许可证□；核发时间：年月日。

5、食品生产许可证□；核发时间：年月日。

6、小作坊基本卫生条件合格告知单□；核发时间：年月日。

7、食品流通许可证□；核发时间：年月日。

8、餐饮服务许可证□；核发时间：年月日。

9、保健食品生产许可证□；核发时间：年月日。

10、保健食品经营许可证□；核发时间：年月日。

11、生猪屠宰许可证□；核发时间：年月日。

（五）食品生产加工小作坊，按照以下表格增加填写相关内容。

产品名称
采购使用原料情况（填在以下表格中）
原料名称
原料成分
（按配料表填写）
原料名称
原料成分
（按配料表填写）
1、采购的食品原料是否索取了生产许可证：是□；否□
是否索取了检验报告：是□；否□
2、采购的肉品原料是否有检疫合格证明：是□；否□
3、采购的食品添加剂的标签、说明书是否载明“食品添加剂”字样：是□；否□
4、原料索证资料全不全：全□；不全□。

5、生产环境状况（按辖区平均状况比较）良好□一般□较差□很差□
6、产品是否包装有□；无□现场是否发现产品名称、厂名造假有□；无□
被查单位（人）签字：巡查人员签字：
年月日年月日
注：此表一式三份，一份由巡查人员保存，一份交被巡查单位留存，一份交乡镇（街道、园区）食品安全监管办公室留存
注：餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理。

分类方式如下：
（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。

1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。

2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。

3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。

4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。

如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。

（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。

（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。

（四）饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。

（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。