颈动脉狭窄得诊断与治疗首都医科大学附属北京安贞医院刘悦一、颈动脉狭窄得病因动脉粥样硬化就是颈动脉狭窄得最常见病因;其她多个病因可导致颈动脉狭窄,但自然病史与临床过程迥异,这些病因包括:纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。

(一)动脉粥样硬化动脉粥样硬化就是累及全身动脉得系统性、退行性疾病。

其特征就是不断增大得斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少,动脉粥样硬化亦可波及颈动脉,增加了相关患者得卒中风险。

(二)纤维肌发育不良纤维肌营养不良 (FMD) 就是一种非动脉粥样硬化性退行性病变,可以累及中等直径动脉,比如:肾动脉、颈动脉,一般病变得长度较长,它得表现主要就是分为无症状得,还有就是短暂得脑缺血发作或者卒中、在女性患者中更为常见,颈动脉纤维肌发育不良典型表现就是多发得向心性得狭窄成“串珠征”。

(三)颈动脉夹层颈内动脉夹层就是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致,少数情况可以自发出现,夹层引起得内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。

(四)血管炎虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。

(五)放疗后颈动脉狭窄放疗可以导致动脉得损伤,放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。

(六)颈动脉内膜剥脱术后再狭窄颈动脉内膜剥脱术后２年发生得再狭窄大多与内膜增生有关,发生率大约为５％,动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄,一般在内膜剥脱术后数年出现。

二、颈动脉狭窄得影响动脉颈动脉狭窄得影响可能与一些心脑血管疾患相关,包括:脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。

(一)卒中与心脏病颈动脉狭窄就是缺血性卒中得主要危险因素,在发达国家,卒中就是第三大死亡原因与第一大致残原因,颈动脉狭窄患者中,缺血性心脏病与周围动脉疾病得发病率较一般人群高,缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3—4 倍。

(二)心肌梗死有卒中或者 TIＡ病史者有更高得心肌梗死或非卒中血管性死亡得风险。

(三)高血压高血压也就是卒中得重要得危险因素,降低舒张压5－６ mmHg 、降低收缩压１0—12 mmHg 可以使脑血管事件发生率降低 33-５0％,既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。

(四)相关危险因素其她得一些危险因素还包括:吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。

三、颈动脉狭窄得症状(一)颈动脉狭窄相关症状主要由以下机制所致:１。

低灌注2。

粥样斑块所致得栓塞颈动脉狭窄如出现同侧半球缺血症状考虑为症状性狭窄。

(二)神经系统得症状包括以下 3 种情况:• TＩA 发作性得神经功能缺损症状,持续时间小于 24 小时, ＣＴ或者核磁未发现梗死病灶; ２。

脑卒中 : 神经功能缺损症状持续大于 24 小时;• 3. 单眼黑朦:单眼短暂性视力丧失,主要由系视网膜中心动脉栓塞所致。

四、颈动脉狭窄病理与卒中(一)颈动脉动脉粥样硬化病理学评估动脉粥样硬化可以发生在颈动脉系统任何得部位,颈动脉动脉粥样硬化评估需要考虑以下情况:1。

血流动力性狭窄2。

颈动脉分叉部狭窄３。

主动脉弓狭窄(二)颈动脉分叉处动脉粥样硬化与脑血管病相关得颈动脉粥样硬化病变得部位,通常位于颈动脉分叉处,主要就是由于导致局部血管壁剪切力低、血流紊乱,颈动脉分叉处动脉粥样硬化病变,通常延续到颈内动脉近段,病变长度通常小于 2 厘米。

(三)影响血流动力学得狭窄低血流动力性狭窄:往往就是狭窄程度大于70 ％导致。

(四)主动脉弓病变动脉粥样硬化可累及主动脉弓上大血管得开口,此外还可波及颈内动脉颅内部分,例如虹吸段或者就是大脑前/ 中动脉得起始段。

(五)颈动脉狭窄程度与卒中风险颈动脉狭窄引起得卒中大多由于颈动脉斑块附壁血栓堵塞颅内动脉所致,卒中风险与狭窄程度与斑块结构有关联, PPT２3 显示狭窄率与 5 年内同侧卒中风险得关系。

( 六 ) 颈动脉斑块结构与卒中风险颈动脉斑块特性比血流动力学因素更与脑卒中相关,斑块重要特性如下:1、低回声斑块根据斑块回声特点把斑块分为同质性 ( 就就是低回声 / 均一回声 ) ,还有异质性( 就就是高回声 / 混合回声 ) , 65 岁以上无症状性老年人,卒中风险与以下 2 个超声特性有关: 1 、低回声斑块; 2 、 50 －１００％得狭窄。

２、狭窄率同侧 TIＡ或者卒中与狭窄率呈正相关。

３. 斑块不规则或溃疡不规则或溃疡斑块包含有细小血栓或钙化病变,与栓塞密切相关。

4。

病变长度病变长度越长意味斑块负荷(容积)越大。

5. 腔内血栓腔内血栓提示栓塞得高风险,应该避免行颈动脉支架手术。

6、不稳定斑块不稳定斑块得特征就是大得坏死脂质核心、大量炎症细胞积聚与侵润,不稳定斑块破裂可以堵塞颅外段颈动脉。

７。

严重钙化斑块严重钙化斑块导致球囊扩张无效,这种病变更适于做颈动脉内膜剥脱, CT 或者造影可以发现钙化斑块,超声也可以发现钙化、8、线样征线样征主要就是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做颈动脉支架手术时,远端栓子保护装置通过病变时可能导致远端栓塞或者血管阻塞、五、颈动脉狭窄得评估与治疗(一)初步评估:病人评估１. 初步评估:病人评估主要包括诊断评估、病史、体格检查。

病人评估:颈动脉狭窄就是卒中众多病因中得一种,大部分颈动脉狭窄都就是无症状性狭窄,为了评估颈动脉狭窄得风险,需要完整得病史询问、查体、影像学检查与心脏评估。

( １ ) 可预防得卒中主要危险因素包括:饮酒、房颤、颈动脉或其她动脉疾病、就是否有冠心病或其她心脏病、就是否有糖尿病、饮食习惯、药物滥用、纤维蛋白原升高、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、就是否口服避孕药、就是否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐得生活方式、吸烟史与压力史。

( 2 )不可预防得卒中主要危险因素包括:年龄、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往 TIA 史、种族、就是否有头颈部损伤、出生史、停经。

( 3 )采集病人病史主要包括年龄与一般情况目前得用药情况、吸烟史、心脏病史与心电图、心脏病要采集病人冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭,周围动脉疾病就是否有髂动脉 / 股浅动脉疾病、腹主动脉瘤、就是否有肾动脉狭窄与锁骨下动脉盗血。

( 4 )神经系统病史得采集就是否有 TIＡ、既往有无卒中、有无单眼黑朦、视觉与运动得评估、还有一些其她症状。

( ５ )颈部病史就是否有颈部手术史、放疗史、颈部活动就是否受限、颈部肿胀或者颈部粗短。

２、初步评估方法:体格检查体格检查主要包括:一般体检、颈部血管听诊、血压监测、心脏检查、周围血管疾病检查。

( 1 )听诊其中颈动脉听诊可能会发现杂音,颈动脉杂音可以由动脉粥样硬化性斑块、颈动脉狭窄、动脉瘤或血管迂曲引起,进行颈部杂音听诊时注意听诊得手法、听诊准确性、与杂音得合理解释。

颈动脉得杂音并不能 1０0% 准确评估颈动脉狭窄与颈动脉疾病, 4 ％ 40 岁以上人群可以听到颈动脉杂音, 40％–７5％有颈动脉杂音得人没有明显得血流减慢,颈动脉完全闭塞者无法听到颈动脉杂音,而颈动脉钙化或迂曲得病人即便无狭窄也可以听到杂音、( 2 )血压监测高血压就是卒中得危险因素,双上肢血压相差≥20mmＨg 提示主动脉弓主要分支可能有血管狭窄。

初次血压测量应包括双上肢,以后随访血压建议测量血压较高侧,应该评估肱动脉、桡动脉、颈动脉与面动脉得搏动。

( ３ )心脏评估心脏评估主要包括上述得冠心病、不稳定型心绞痛、心梗、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜病与卵圆孔未闭等。

( 4 )周围动脉疾病评估在美国大约1２％－2０％得 6５岁以上老年人有周围动脉疾病,症状主要表现为行走后下肢疼痛与麻木;肢体发冷;经久不愈得溃疡或持续得疼痛。

(二)影像学检查影像学检查主要包括:颈动脉狭窄得影像学、颈动脉超声、ＭＲA 与ＣT 、颈动脉造影、各种诊断方法得差异。

1、颈动脉超声其中颈动脉超声可以评价颈动脉或椎动脉有无狭窄或闭塞,超声可以对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉及椎动脉进行无创性监测。

颈动脉超声包括:技术、诊断考虑、狭窄类型、颈总动脉与颈内动脉评估、超声影像得解释。

( １ )影像学原理影像学原理对于疑似颈动脉狭窄患者首选检查就是颈动脉多普勒超声,需在有资质得超声科进行,多普勒超声发现＞7０％狭窄就有ＣEA 指征,最好在行其她影像学检查确认,减少错误治疗得风险,颈动脉超声因技术条件限制不能很好显示所观察血管,应选择其她影像检查;受限得原因包括:带声影得斑块、颈内动脉解剖走行深、不当得灰阶与多普勒测量、串联狭窄、上述情况可能会影响治疗策略。

( ２ )颈动脉超声得优缺点颈动脉超声就是诊断颅外脑血管疾病最常用与安全得方法,优点就是 : 非侵入性、可在门诊进行、不需要镇静、相对廉价、对重度颈狭窄诊断得敏感性与特异性高、推荐由有资质得机构操作、双侧检查、颈动脉超声得局限性,可能漏诊颈动脉串联病变、不能评估颈动脉颅内段、不能分辨血肿还就是外科敷料、钙化病变影响评估、漏诊软斑块、颈动脉远近心端评估受限、颈部粗短肌肉发达者不适合做颈动脉超声、而且需要病人平卧、安静不动,所以慢性阻塞性肺气肿或颈部关节炎得患者可能无法配合。

为了确定狭窄程度,需要对颈动脉进行全面评估,包括狭窄段得流速、狭窄后得紊流,根据狭窄处最高流速判断狭窄程度,狭窄后紊流得多普勒信号可以减小或正常,多普勒频谱上升段提示血流减慢。

( ３)颈动脉超声－ICA／CCA 评估颈动脉超声颈内动脉与颈总动脉评估,狭窄率可以用颈内动脉与颈总动脉比值来定义。

2。

ＭRＡ对于脑缺血症状与超声检查不匹配得,应考虑进行核磁检查以除外有无超声无法揭示“盲区"病变,某些情况下可以首先考虑进行核磁血管检查。

核磁检查优点就是不用造影剂,也可以使用造影剂提高成像质量。

非侵入性、可以在门诊进行,有高度敏感性与特异性, 3 维成像,而且不需要镇静。

核磁得缺点就是:血流信号复杂或紊乱可以造成信号缺失,常夸大狭窄率,病人运动严重影响影像得质量,核磁不能显示钙化,体内有金属植入物者及危重病人禁忌,可能导致患者幽闭恐惧,小血管成像不满意,有时难以区分动静脉,相对昂贵。

3.CTAＣTA 可以用于评估颈动脉狭窄,及干预后随访监测 ,它得优缺点、检查流程与图像分析、 CＴＡ诊断颈动脉疾病有很高得准确性,决定检查前需要权衡利弊,考虑潜在得风险, 它得优点就是容易获取、扫描时间短、对钙化敏感、对金属无禁忌, 缺点就是肾功能不全者禁忌使用造影剂,潜在过敏风险,造影剂渗漏也可以损伤皮肤,而且身体移动、搏动得心脏、迂曲血管,可能导致成像质量欠佳,影响诊断。

４。

颈动脉造影颈动脉造影就是“金标准",对于颈动脉内膜剥脱或者颈动脉支架治疗前评估就是一条金标准。

其优点就是不需要大量造影剂、更加精确、可以直接测量狭窄率与病变长度、可以反映溃疡、钙化、颈动脉扭曲、肌纤维增生与动脉夹层、而且可以造影检查与治疗一起进行、可以获取比无创检查更加细节得信息。