47
【病因病机】热入心包，阳明腑实。
【诊断要点】身热，昏谵，便秘。 【辨证要点】1.一辨热入心包——心包则身热、昏谵；
2.二辨腑实热结。 【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。 【方剂】牛黄承气汤 。安宫牛黄丸 生大黄末
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《温病条辨》中焦篇第17条 “邪闭心包，神昏舌短，内窍不 通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”
第六章 三焦辨证
1
概
• 一、三焦辨证的源流
说
2
(一) 三焦的概念
1．功能三焦 a、人体阳气运行的道路： b、人体水液运行的道路： 2. 部位三焦 a、划分人体上中下三个部位： b、人体传化之腑中的一腑：
3
• 上中下三焦的生理功能: • 《灵枢· 营卫生会篇》：“上焦如雾， 中焦如沤，下焦如渎”。 • 三焦主持人体的气化功能，是水谷精 微敷布运化和糟粕排泄的通道。
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阳明病 气分证 中焦病
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同一层次
㈣ 阴液亏损，阳明热结
【临床表现】 • 身热； • 腹满，便秘； • 口干唇裂； • 舌苔焦燥，脉沉而细。
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【病因病机】阴液亏损，阳明热结
【诊断要点】身热，便秘，口干，苔燥，脉细。
【治疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤 。
71
不大便属 阴素虚或前医误伤津液 ——半虚半实之证
伴见
湿蒙心包 神识昏蒙,似清似寐或时清时寐。
伴见
灼热,舌謇肢厥,舌质 红绛、或纯绛鲜泽。
身热朝轻暮重, 舌苔垢腻,脉濡滑。
54
★辨析注意要点：
•
• •
探求证候成因 ；
鉴别类证 ； 审识兼证、变证；
•
观察动态变化等。
55
三、上焦温病的转归
感邪轻者 正气抗邪 邪从表解
感邪重者
邪由卫入气
肺热壅盛
化源欲绝,危及生命 .
66
《温病条辨》中焦篇 第7条： “阳明温病，纯利稀水，无粪者，谓之热 结旁流，调胃承气汤主之。 热结旁流，非气之不通，不用枳朴， 独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒 硝急趋之性，使之留中解结，不然，结 不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又 可用大承气汤者，非也。”
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• 疑问？
• 为何不用大承气汤？本书中说温邪为阳邪， 本已伤阴，故不用大、小承气汤，恐枳实、 厚朴温燥伤津。 • 然原文是可以用大、小承气汤的。
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• 【鉴别】
治法 少阳病 和解少阳枢机
邪阻膜原 疏利透达
病位 少阳经腑
膜原
病邪 寒邪化热内传
湿热病邪
临床表现 少阳八证
寒甚热微
（内近胃腑）
膜原湿浊
舌苔白厚腻 浊如积粉
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• ㈡ 阳明热炽
本证临床表现可参考： ★.第四章六经辨证----阳明病之“阳明邪热”证；
★.第五章卫气营血辨证----气分证之“阳明热盛”证。
【治疗措施】辛寒清气，达热出表----白虎汤
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• ㈢ 阳明热结
【临床表现】 日晡潮热； 大便秘结或纯利清水，腹硬满疼痛； 或时有神昏谵语； 舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实有力。
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【病因病机】阳明热结 ，腑气不通 。
【诊断要点】潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。
【治疗措施】攻下软坚泄热。代表方：调胃承气汤。
邪热壅肺 肺失宣降 大肠实热 传导不畅 发热、痰、喘
腹满，便秘
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治则：
• 宣肺化痰，泄热攻下 • “脏腑合治之法” －－《温病条辨》
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• 宣白承气汤 宣白－－“白”在五行中应“肺”，故 “宣白”实 乃“宣肺”之意。 承气－－“顺承胃气”之意。
方药
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㈨ 热入心包，阳明腑实
【临床表现】 身热； 神昏谵语，舌謇肢厥； 腹满便秘； 舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。
【药物组成】石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木通、 竹叶、丹皮、竹沥、灯芯、紫金片。
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• ★温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表
证型
病因
病理
热陷心包（营）
肺卫之邪不解，逆传心包。
湿蒙心包（气）
湿热痰浊蒙蔽心包
邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。 身热不退，朝轻暮重 神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。 舌不绛，舌苔垢腻 濡数 清化湿热，豁痰开窍。 菖蒲郁金汤送服苏合香丸，热重时送 服至宝丹。
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【鉴别诊断】
临床表现 病位 病机 治法
阳明腑实证
潮热，腹满胀痛，便闭，心烦谵语， 舌红台黄燥，脉沉实有力
气分肠腑
阳明热盛， 燥实内结
通下里实， 泄热通便
热入心包证
身热，神昏谵语，舌蹇肢厥，舌纯绛 鲜泽，脉细数
心包
热入心包， 机窍闭阻
清心开窍
热入心包， 阳明腑实证
身热神昏，舌蹇肢厥，腹胀便秘按之 硬痛，舌绛苔黄燥，脉数沉实
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• ㈥ 阳明腑实，小肠热盛
【临床表现】 • 身热； • 大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色 红赤； • 时烦渴甚，； • 苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。
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【病因病机】阳明腑实，小肠热盛 。 【诊断要点】身热，小便涓滴溺痛，大便不通 【辨证思路】 1.一辨小肠热甚——小便涓滴溺痛； 2.二辨阳明腑实——大便不通。 【治疗措施】通大肠之秘，泻小肠之热。
37
㈦ 湿蒙心包
【临床表现】 身热朝轻暮重； 神志昏蒙，时清时昧；
耳聋目瞑；
舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。
38
【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。
【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。
【辨证思路】1.一辨神志； 2.二辨湿热特点。
39
【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。
【方药】菖蒲郁金汤 。送服苏合香丸或至宝丹
宣肺泄热.
【方药】银翘散
桑菊饮
23
(二)邪热壅肺证
24
热饮证
辨证要点
身热、咳喘、痰
25
【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。 【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。 【治疗措施】清热宣肺平喘。
【方剂】麻杏石甘汤
26
为何“汗出”而用麻黄？
麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配 石膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在 解表。
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• ㈤ 气液二虚，阳明热结 【临床表现】 • 身热； • 腹满、便秘； • 口干咽燥； • 倦怠少气； • 撮空摸床，肢体震颤，目不了了； • 苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。
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【病因病机】气液二虚，阳明热结 。
【诊断要点】身热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。 【辨证要点】
1.本证有应下之症而屡攻不下的病史；
2. 严重的气阴亏损与严重的腑实热结并见。
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【治疗措施】攻下腑实，补益气液。
【方药】新加黄龙汤。
细生地五钱，生甘草二钱， 人参一钱五分，生大黄三钱， 芒硝一钱，元参五钱，麦冬五钱，当归一钱五分，
海参二条，姜汁六匙 。
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增液承气汤 攻补兼施 新加黄龙汤
滋阴攻下——热结便秘兼阴亏 滋阴攻下，补气扶正—— 热结便秘兼气液两虚
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★ 注意要点：
1. 区别病位、病情： • 邪袭肺卫——偏表，病轻；
• 邪热壅肺——偏里，病重。
2.明辨病性：风寒、温邪、燥邪、湿热。 3.审查兼变证：
• 根据体质判断兼变证： • ——阴虚邪陷，逆传心包； • ——素体阳盛，变生腑实； • ——兼痰、兼湿。
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㈡ 手厥阴心包病证
邪扰心包 必具症状 神志症状 热陷心包 神昏谵语或昏愦不语
30
(四)肺热发疹证
肺热 发疹
病性、病位
热已入营
气营同病
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【临床表现】 身热； 咳嗽胸闷； 肤肤红疹，疹点红润； 舌质红，脉数等。
32
肺热
波及营分
发热、咳喘
肌肤发疹
陆子贤：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”
33
【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。
【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。
【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。 【方药】银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。
更严重者
逆传心包，内闭外脱.
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第二节
中焦病辨证
57
一、常见的中焦证
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㈠ 邪阻膜原 膜原（募原）： ①指胸膜与膈肌之间部位。 ②吴又可：“正当经、胃交关之所，故为半表半 里。”
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【临床表现】 寒热往来，寒甚热微； 身痛有汗，手足沉重； 呕逆胀满； 舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。
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【病因病机】湿热秽浊，郁阻膜原。
【诊断要点】寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。
【治疗措施】疏利透达膜原湿浊----雷氏宣透膜原法。
药物：厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香、 半夏、生姜。
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• 【鉴别】
病机不同点 症状不同点
达原饮 湿遏热伏 憎寒壮热，舌质红 相同点 邪在膜原 寒热往来,呕逆胀满,头身重痛,苔白厚腻如积粉 雷氏宣透膜原法 湿浊重，阳气郁遏 寒甚热微 疏 利透达 （内近胃腑） 舌苔白厚腻 达原饮用朴槟芩，芍甘知母草果仁； 膜原湿浊 浊如积 雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。 粉
• 邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心 包的病变。
• 邪在肺，多为疾病的初起阶段。
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一、常见的上焦证
21
㈠ 红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。
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•
【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。
【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。
【治疗措施】辛凉疏卫
顺传----上焦手太阴肺
中焦足阳明胃。
逆传----上焦手太阴肺
上焦手厥阴心包。
特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。
顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。