中华中医药学刊反复自然流产的主动免疫治疗进展陈 赟1,指导:章 勤2(1.浙江中医药大学2004级硕士研究生,浙江杭州310053;2.杭州市中医院中医妇科,浙江杭州310007)摘 要:妊娠20周内自然流产连续发生3次或3次以上,称反复自然流产(R S A)临床上40%~80%反复自然流产找不到明确病因,称为不明原因反复自然流产(UR S A),而免疫性因素是其中重要的病因,尽管U RSA的具体病理机制尚不明确,但许多治疗方法已经临床试验证实为有效,主动免疫治疗即是其中一种重要治疗手段,它包括丈夫和第三方淋巴细胞免疫法。
就近10年来国内外主动免疫治疗进展加以综述。
关键词:免疫治疗;反复自然流产;淋巴细胞中图分类号:R285.5 文献标识码:A 文章编号:1673-7717(2010)10-2182-04P rogressing St udy on t he Active Im m unot herapy of R ecurrent Spont aneous AbortionC HEN Y un1,adv isor:ZHANG Q i n2(1.Postgraduate i n Grade2004,Zh eji ang Ch i n eseM ed icalUn i versity,H angz hou310053,Zheji ang,Ch i na;2.H angzhou H ospital of TCM,H angzhou310007,Zheji ang,Ch i na)A bstrac t:R ecurrent spontaneous abortion(R S A)is defi ned as three o r m ore consecutive pregnancy l osses pr i o r tot he20th w eek o f gesta ti on.T he e ti o l ogy o f about40%~80%recurrent spontaneous aborti on is o ften unexp i a i ned(UR-S A)and m ay be m ultifacto ria,l i m muno l og ical facto rs m ay play m ajor ro le i n the fail ure o f pregnancy i n women w it h R S A.A lt hough the ex ac tly pat ho l og ical m echan is m i s not clear.V arious f o r m s of treat m ent have be i ng used i n this fie l d andhave been proved e fficien t by several c li n ical tra ils.A cti ve i m m unotherapy w it h a llogene i c l ymphocy te transf us i ons(ALT) or active i m muno t herapy is one o f this,w hich i nclude partner leukocyte t herapy and donor leuko cy te therapy.The present article rev i ew s the progress i n st udy on i m m uno therapy o fU RSA i n the past decade.K ey w ords:i m munotherapy;recurrent spon taneous aborti on;L ymphocyte收稿日期:2010-05-22作者简介:陈赟(1986-),女,浙江湖州人,硕士研究生,研究方向:中西医治疗不孕症。
自1981年T ay l o r等[1-2]首次采用血白细胞输入成功治疗R S A以来,世界上许多国家和地区尝试采用各种主动免疫方案治疗RSA患者,均取得了较满意的妊娠成功率。
尽管也有质疑的声音,如1999年所进行的试验[3](该试验最后证明是试剂使用过程出现问题,从而使得试验结论有误),但学术主流仍是免疫治疗具有积极的抗不明原因反复自然流产(UR S A)作用。
1 基本方法尽管各个国家地区适用不同的治疗剂量,治疗次数,维持时间等,但方法基本类似[4]: 用丈夫或无关个体淋巴细胞皮内注射免疫法; 小量全血输注法; 静脉输注浓缩白细胞及免疫球蛋白输注新鲜全血和无关个体白细胞,要求ABO,Rh血型相配,但有发生输血反应的危险。
采丈夫血比较容易,交叉感染的危险较低,且妻子注射丈夫血液后精神上有一体感,因此多数研究中心都以使用丈夫淋巴细胞免疫疗法为主。
国外多采用较大剂量(120 106/mL淋巴细胞),免疫时间在妊娠前、妊娠后或妊娠前后均可。
国内常用方法是在怀孕前免疫2~4次,每次间隔2~3周,妊娠6周前加强免疫1~2次。
即将丈夫外周血淋巴细胞制成悬液,细胞数为20 105/L~40 105/mL,每2~3周给妻子双前臂皮内或皮下多点免疫注射。
每次每点0.3~0 5mL,共免疫3~5次。
该抗体在体内维持3月,故鼓励患者在免疫治疗后3月内妊娠,3~4月尚未怀孕可追加一次,妊娠成功率达86.4%。
若患者配偶存在病毒抗体或患有梅毒、艾滋病及肿瘤等禁忌证时,可选择无关个体淋巴细胞来治疗。
接受主动免疫治疗的R S A患者有其严格的入选标准,具体可参照下文。
2 治疗指标近些年的国内外的研究主要倾向于对主动免疫治疗(ALT)治疗效果的评价指标上,主要有以下几类。
2.1 出生结局 女方经免疫治疗后妊娠成功率作为最直观,定性的标准首先被采用。
许多试验都以此作为最基本的评价标准C.L o j a,等[5]收集了1070位在16周前流产的RSA患者,按其一定的入选标准[5],最后了对409位符合标准的RSA患者进行主动免疫治疗,以妊娠3个月后的怀孕状况(继续妊娠或是流产)作为治疗有效的指标。
结果配偶淋巴细胞免疫治疗的有效率为90%,无严重不良反应发生。
中华中医药学刊2.2 封闭抗体 封闭抗体(M LR -B A bs)的出现作为治疗有效的指标已被广泛接受。
吴日然等[6]对370例的R S A 不孕患者,采用补体依赖细胞毒试验检测封闭杭体水平,证明R S A 患者中存在较高的封闭抗体阴性率,流产次数多的患者易检出封闭抗体阴性。
刘艳秋等[7]采用淋巴细胞疗法使78例原因不明反复自然流产患者免疫化。
结果患者免疫治疗后封闭抗体阳性率,再次妊娠成功率显著增加,证明主动免疫治疗,能有效刺激R S A 患者产生封闭抗体,并导致妊娠成功。
类似方法和实验结论见于:罗晓红等[8]对免疫治疗前后998例R S A 患者的封闭抗体水平阳性率及再次妊娠的成功率的研究;M ano jK u m ar Pandey 等[9]的随机双盲试验。
试验方法更完善的研究见于T aro Nonaka 等[10]进行的一项前瞻性非随机试验,其将228位原发性流产患者,按其封闭抗体检出与否分成两组,阳性组(组2)不进行免疫治疗,阴性组按其本人意愿进行免疫治疗(可继续分为两组,即同意治疗组(组1),拒绝治疗组(组3)),分别随访3组的怀孕情况。
接受免疫治疗的患者其M LR -BAbs 出现率很高(98.2%接种病人都为阳性),虽然不同的患者M LR -BA bs 转阳性所需接种次数不同,但其妊娠成功率基本相似,M LR -BA bs 阳性和妊娠成功率正相关。
此次试验也可得出M LR -BA bs 已阳性患者再度免疫治疗意义不大,主动免疫治疗对不明原因原发性反复流产且M LR -BA bs 阴性的患者有更大的治疗效果。
类似的试验在此之前有学者曾尝试,H irosh i A dach,i M.D .[11]研究主动免疫治疗对不明原因继发性反复流产的效果,结果主证实主动免疫治疗对不明原因继发性反复流产且M LR -BA bs 阴性的患者有更大的治疗效果。
综上可见封闭抗体阳性率可作为衡量免疫治疗成功的指标。
2.3 H LA 抗体 T akashi K ano 等[12]用基因序列分型法[13]对人类白细胞抗原(H LA )-E ,HLA -G,H LA -A,HLA -B ,H LA -C and HLA -DRB1)进行测序分型,及PCR 产物测序法对外显子8的基因多态性和14bp 的插入/缺失多态性(为研究HLA -G )进行检测,研究上述抗原是否可作为丈夫血白细胞免疫治疗(PLAT )效力的预测指标,结果显示HLA -G*010401,A*2402,B *5201,and DRB1*1502在预测PLAT 治疗无效时可能有一定的特异性92.6%和敏感性54.5%。
但作者也指出H LA -G 与PLAL 的治疗效果的相关性仍需更深入的研究。
2.4 细胞因子 Behrouz G hares i-F ard 等[14]基于TH1/TH 2理论[15],认为RSA 与TH 1细胞的损伤作用有关,一项有效的治疗手段应该可以明显转换TH 1细胞及其细胞因子(如TN F- ,I FN - )的主导地位,结果证实丈夫血淋巴细胞免疫治疗可明显降低TN F - ,IFN - 水平,TNF - 还可能作为免疫治疗的预后参数。
T o m okazu Y okoo 等[16]也基于相同的出发点,即TH1/TH 2平衡学说,通过CD +4T 细胞,TH 1细胞,TH 2细胞,及其比例在治疗前后的变化来评价主动免疫治疗效力(TH 1TH 2细胞数通过检测细胞内(IFN )- ,IL -4实现)。
结果:CD +4TH1细胞数在治疗前后无明显变化,TH 2细胞比例在治疗后明显升高,TH1/TH 2降低,TH1/TH 2与妊娠结局无特定的关联,因为有反复流产者,其有降低的比值,有成功继续受孕者,虽然有较高的比值。
作者也认为要最后定论还需进一步实验。
A na C laud i a Z enc l ussen 等[17]使用夹心免疫酶联法通过对免疫治疗前后实验组与对照组I L -6和可溶性白细胞介素6受体血清水平分析,发现治疗前的RSA 患者血清IL6and sI L 6R 水平明显高于治疗后和对照组。
由此得出治疗前后血清IL6sIL6R 水平的变化值得关注,但仍需进一步的实验研究。
2.5 淋巴细胞亚群的变化 H u i Y ang [19],等基于2004年的研究成果,即CD +4CD +25T reg 细胞在不明原因流产妇女外周血淋巴细胞比例比对照组要低,其可能对母体对胚胎的免疫耐受有积极调节作用[20]发现UR S A 患者主动免疫治疗后外周血CD +4CD +25T reg 比例明显升高,CD +4CD -25T reg 比例减少,免疫治疗后成功的患者其CD +4CD +25T reg 比治疗后仍流产的患者高。