逻辑树
强烈的因果分析 所怀疑原因相互关联
通过使用为什么直线式挖掘 可以使用猜测作为论据 相信真正的原因只有一个 直观而容易使用（面窄、深度好）
所怀疑原因相互关联 通过问“怎样造成的”寻找所有可能 原因 使用证据来证明假设 可识别出决定错误和系统漏洞 使用要求较高（深度和宽度均佳）
• 5W 是TPS的重要组成部分，“是丰田科学方法的基础，……通过重复问为什么，使得问 题本身的根本原因和解决方法都清晰地表现出来” • 5W 问题分析方法（RCA）可以被单独使用，或者作为鱼刺图的一部分使用（根据问题的 复杂程度）。鱼刺图帮助你探寻所有可能的问题原因。一旦所有可能原因在“鱼刺”上建 立和识别，你就可以使用5W来分析根本原因了。因此在分析复杂问题上，两种方式结合可 以使得分析的宽度和深度都得到保证，且直观而容易展开。
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5 Why问题分析工具：
5 Why分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和 说明因果关系链，它的根源会引起
– 恰当地定义问题。 – 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发 现时才停止提问。 – 解释根本原因以防止问题重演。 – 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源。 – 5W 问题分析工具也被称为“为什么-为什么”工具。
WHY？
WHY？
WHY？
WHY？
WHY？
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解决问题（5W分析）3
防止复发的重点是要找到真正的原因，采取对策 从技术领域和管理领域进行原因分析 基本推进方法 STEP-1…..掌握发生的现象和事实（收集信息） STEP-2…..追究原因（问题发生的根本原因分析） STEP-3…..恰当的对应（实施最佳的方案） STEP-4…..源流反馈和复发防止标准化
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5W – 第5个为什么
•当你最终到达第5个为什么的时候，你可能已经找到了系统的原因。多数的问题 可以被追踪到这里。例如一台机器的故障，在一些时候也是由于不正确的预检修 或不正确的设备参数设置所造成。 •当你查到一个系统的原因，检查其他所有工序可能存在类似问题区域的地方即 使问题可能还没有发生。 • 如果你已经到达了第5个为什么，你仍然需要处理工序中相关的原因。你可能 需要多问1个或2个为什么来进一步深入查找系统的原因。
首先确认常有的模式
现象？
●●●输送异常 停止后，不动了
原因？
因XXX部位的限 位开关故障，所 以停止了
对应・对策？
将XXX部位的限 位SW更换后OK
大家有没有过类似的经历呢？ 这样真的没有问题吗？真的不会再发了吗？
那么，请大家考虑一下，以上措施存在什么问题。
ＧＡＰ ※无法找到问题 真正的原因
问
题
现象的对策
过去
现在
未来 時間軸
现状
发生问题 障碍树木
问题 问题 问题 问题 问题 问题
应有的状态
复发 经过一段时间后,再发 不足 问题没有得到本质的解决
问题 问题 问题
现象对策 对枝叶・枝干采 取了对策 针对眼前看得见的 范围的对策
问题 问题 问题
解决问题 从根本上解决问题
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解决问题（5W分析）2
原因？
因XXX部位的限 位开关故障，所 以停止了
这个问题的关键在限位sw为何会出现故障・・・
现象？
●●●输送异常 停止后，不动了
对应・对策？
将XXX部位的限 位SW更换后OK
错误维修 脱落
元件不好 器件老化 安装不对 操作不对
原因不明
产生故障的主要原因／次要原因有很多种…
问题分析的重要性
分析问题的工具
如何使用工具来解决问题
我们的5P表
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分析问题根本原因的工具： 问题
根本原因
改正行动
• 5个为什么（5W）、鱼刺图、逻辑树是目前常用的问题分析工具（RCA)
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5个为什么（5W）
鱼刺图 不使用因果分析 怀疑原因不相互关联 主要靠头脑风暴 允许使用猜测作为论据 相信所有的原因都在“鱼刺”中 直观而容易使用（面宽，深度？） 使用因果分析
有必要规范 精益工具的 使用 需要提升对 问题的洞察能力
2011年
2012年
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5个为什么（5P）
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问题分析的重要性
分析问题的工具
如何使用工具来解决问题
我们的5P表
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PDCA循环
持
好的PDCA循环
善 改 续
一般的PDCA循环
差的PDCA循环
“准确定义一个问题就等于解决了一半”
“所描述的问题” 由于 “第五个为什么”而产生. 这 是 “第四个为什么” 带来的，主要因为 “第二个 为什么”带出了“第三个为什么”, 并且这个来源于 “第一个为什么”.
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5W – 小结
•不要忘记5W的产出是对一个确定问题根本原因的分析结果，不是解决问题，解 决问题是后续的事情。5W不是一个单独的问题分析工具，还有很多其他工具在 这个分析过程中可能被使用。 •不要担心行动计划和效果确认，因为它们是5P报告中要明确的事情。但是要更 多聚焦在问题原因本身上，如果你可以给出一个合理的答案，你的分析就成功了。 如果不能，那你需要就收集更多的数据把问题抓地更牢，重新开始你的5W旅程。
问题 问题 问题
针对真正的原因采取对策 作到复发防止
从现象对策型模式向解决问题防止复发的转变
广东精益管理研究院 问题根本原因分析工具的使用
DUPONT问题根本原因分析报告 GM根本A问题5P报告
问题根本原因分析工具已经 普遍应用，我们的在哪里？
5W分析
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5W – 第4个为什么
•清除你脑海中预想的解释并且以更加坦白的方法来开始第四个为什么。 现在你可能有2个或更多的大道去探索。探索它们所有的，即使其中1个 或多个不是真正的原因，它们也可能导致一种持续的改善 这是一个很好的时机去展开原因结果分析并且审视一下5M. v方法 v 材料 v人 v机器 v环境
继续
DO
是否已有一个 相关的计划来核实 所有矫正行动的有 效性？
3. 所有的根
执行计划
本原因是否已 执行了确定的 矫正行动?
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•目前状态
应有状态 (问题解决)
理想状态 (解决课题)
＊提升目标水平 ＊消除与业界标杆 之间的差异
课 题
目 标
目标未达成
・ ・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・・ ・ ・・ ・・ ・ ・ ・ ・ 现象的对策
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精益在我们身边
精益工具汇报
5P
A3
PEOPLE
OBEYA
VM 目视化管理
DVHL/PPC 精益工具小组 2010.11
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管理培训 为加快PPC精益化推进，培养能够自主地发现 问题并能通过自己的管理去改善问题的人才,进 而提升整体实力。 行动要领 •精益思想的培训 •精益工具的使用 •精益环境的培养
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5W准备
•通常非常准确地定义问题就解决了一半问题；因此要竟可能清晰地描述问题
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5W – 第1个为什么
•清晰地说明问题发生的直观原因，让即使对发生问题环节的技术不太了解的人 都能理解； • 通常第一个为什么必须简短、精炼而又平白地解释原因。不要尝试去修正它， 后面我们还有很多为什么来做这件事。把它写下来，即使对你来说过于浅显。 （对于其他读到文件的人可不一定浅显哦）。
问题 1 – 为什么? 1 – 原因 2 -为什么?
5 Why图表
2 -原因 3 -为什么? 3 -原因 4 -为什么? 4 -原因 5 -为什么? 5 -根源
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5W的准备
• 任何5W都必须同时在两个方向进行分析。一个方向是问 题为什么会发生。 (“为什么会发生?”)
• 另一个方向必须分析为什么我们的问题在成为问题之前我 们的检查系统没能发现问题。问题没有被尽早发现本身就 是问题，必须被着重地被单独分析和处理。 (“为什么没有被发现?”)
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解决问题（5W分析）4
通过5W分析，深入地寻找原因 （例）寻找限位SW故障真正的原因
如果原因究查停留于 此的话，肯定复发
为了进一步追究真正 的原因，对管理面进 行深入地调查
XXX限位SW
定期更换元件
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解决问题（5W分析）5
5W分析的基本要领 1：从技术和管理双方面分析 2：从开始到最后思路要清晰，具有关联性 3：反推也具有合理性 4：原因分析不深入，无法采取正确的对策／对应
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5W – 小结
•有一个很好的方式来确认 5W被正确的使用，尝试把收集到的数据或证 据组织起来用一句话表达出来并且用可理解的方式定义它。如果你做不 到，或者句子是片段式的或缺乏含义的，那就意味着在 1 个或几个为什 么中间连接不紧密。你必须重新审视你的5W并且找出这些为什么之间的 缝隙，填满它们。如果整个句子组合的紧密顺畅，那也意味着整个探索 的过程扎实可信。 •有一种说法:
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5W – 第2个为什么
•一个更加精炼的解释来支撑第一个为什么的回答。
•进入技术范畴，解释可能会派生出多个不同的原因。不用急，可以针对每个原 因再问3次为什么或更多。
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5W – 第3个为什么
•不要急着结论，按照规则继续，即使一些潜在的根本原因已经显现出来 了。 •对于成功地把显而易见的原因转变为非显而易见的原因，第三个为什么 非常关键。前两个为什么已经让你准备好了聚焦在真正问题原因的领域。 后面三个问题将会使你更深地理解问题本身；目视化制造产品的流程 （流程图）并且浓缩问题可能发生的原因。 •你不需要在同时回答所有的为什么。重要的是调查，有些时候可能需要 你去现场进一步观察去寻找在最初你可能错过的线索； •你可能错过了一些显而易见的线索，因为过于急切地进入“逻辑”的解 释当中去了。