就业困难人员灵活就业社身份证号
《就业失业登记证》编号
家庭住址
就业困难
人员类型
现工作单位及工作单位地址
现灵活就业
工作岗位
申请社会保险补贴金额（元）
基本养老保险
基本医疗保险
失业保险
合计
申请社保补贴人签字：
缴费的社
会保障号
社区劳动保障工作站意见
经办人签字：负责人签字：年月日（章）
街道办事处劳动保障事务所
意见
负责人签字：
审核人签字：
年月日（章）
区就业服务局审核意见
负责人签字：
审核人签字：
经办人签字：
年月日（章）
街道办事处、乡镇、农场：2016年序号：
注：本表一式二份，基层就业服务平台、区就业局各一份。