实现灵活就业的就业困难人员认定及社保补贴申请表
编 号
年 月 日
姓 名
性 别
出生年月
一寸免冠照片
身份证号码
就业失业登记证号码
家庭住址
联系电话
原工作单位
失业时间
补贴期限
年 月至 年 月
补贴金额
养老：￥： 医疗：￥： 合计：
个人申请
本人属于实现灵活就业的就业困难人员，现在 （地点或单位）从事 工作，2015年之前已享受社保补贴 次，现申领2016年度社保补贴。
工作单位或证明人签字：
证明人联系电话：
申请人签字：
年 月 日
社区（村）、镇街人力资源和社会保障所意见
经审核，该同志填报情况属实，符合灵活就业人员登记条件和就业困难人员认定标准。
审核人： 审核人：
（社区盖章） （镇街盖章）
年 月 日
区级公共就业服务机构意 见
经审核，该同志属于实现灵活就业的就业困难人员。
审核人：
（盖章）
年 月 日
区人力资源社会保障行政部门意见
同意从就业专项资金中支出社保补贴。
审核人：
（盖章）
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月 日
备注：1、本表一式四份，社区（村）、镇街、区公共就业服务机构、区人力资源社会保障局各一份。
2、所需提供材料详见背面说明。
3、补贴期限、补贴金额由区公共就业服务机构填写