安全至上
临床检查 才藤氏吞咽障碍
6级:摄食咽下 摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽。
有轻度困难
5级:
口腔问题
吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时 间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示， 没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证
亡的34%。是卒中后第一个月内患 者死亡的第三大原因。
一项卒中病人的回顾性 研究发现误吸使肺炎发生率增高7.6倍。
即使是安静误吸也使肺炎 发生率提高5.57倍。
吞咽困难的并发症及影响
误吸 营养不良
脱水
影响卒中康复结局 延长住院日
增加死亡率和致残率 增加住院费用
吞咽康复的目的和意义
• 降低卒中死亡率、致残率、平均住院日 • 改善卒中患者功能预后、生活质量 • 减少卒中相关吞咽困难导致的各种并发症
脑干吞咽中枢损害 咽部期障碍明显 咽反射消失
吞咽困难是脑卒中重要的并发症
• 脑干卒中人群中发生率约40%-70% • 单侧半球卒中人群的发生率约35% • 混合型卒中人群中吞咽困难的发生率大约是
16.5%-50%
• 51%-73%的有吞咽困难的卒中病人 会发生误吸
• 误吸是发生肺炎最显著的危险因素 • 吸入性肺炎造成急性期卒中相关死
蘸少许凉水的勺 柄，轻轻刺激软 腭、舌根和咽后 壁，然后嘱患者 做空吞咽动作。
咽阶段--食物经咽喉进入食管的过程
食物
(＋) 脑干的吞咽中枢
(＋)
(－)
吞咽反射
吞咽时的呼吸
咽
环
软
缩
咽
腭
气
肌
肌
往
道
收
舒
上
关
缩
张
往
闭
推
打
后
动
开
顶
食
食
物
管
一系列协调 动作，几乎
同时进行
• 吞咽障碍：是食物从口腔运送到胃的过
程出现障碍的一种表现。
• 功能性吞咽障碍：由中枢神经系统或周
围神经系统损伤、疾病等引起运动功能异 常，而无器官解剖结构改变的吞咽障碍。
问格水 病检试 史查验
仪器检查
视频放射学技术 电视透视检查 压力x线摄影术
电影透视检查等
临床检查 ---询问病史
吞咽困难的病史：
1. 即往有无吞咽困难的表现 2. 有无服用镇静药史 3. 有无消瘦、虚弱、发烧、咳嗽、咳痰等表现 4. 进食或饮水时有无呛咳、咽下困难、声音的
改变、喉或胸部食物梗阻感及呼吸困难
脑卒中早期吞咽功能障碍 的评估与康复
神经内科 管文娟
吞咽反射是躯体最复杂的反射之一
主要内容
吞咽功能概述 吞咽的评估
吞咽障碍的康复
正常的吞咽动作分为3个时相
口 口口 腔
阶阶 段段
咽 阶 段
食食 管 阶
段段
AB：口阶段 CD：咽阶段 E：食管阶段
口阶段
将食物变成食团， 往喉咽送的过程。
舌上的食物被主动 送至口腔后部，舌将 食物压入咽部。
主要内容
概述 吞咽功能的评估 吞咽障碍的康复
吞咽评估
筛
检
处
查
查
理
管 理 流 程程
入院后进第一口食物及饮水之前
吞咽困难筛查
无 普食
有
全面检查
处理
经口进食
肠外营养/鼻饲
同时康复
同时康复
每周再评估
检查
临床检查不能发 现的某些异常可以漏掉
5%的误吸病人需要在 临床检查的基础上加许
多措施以弥补其缺点
临询 床体检查饮
器官 唇
下颌 颊肌
检查内容
异常表现
对称性、活动范围：示齿、微笑、噘嘴、吹口哨、唇歪向 侧面
力量：用力缩拢双唇、沿着唇的全长用压舌板尽力抬起 感觉：闭上双眼，用棉签轻刷、压唇部、用锐物轻压唇部
尽力张口，是否对称，张开的宽度(正常成人门齿之间距 离 45-50 mm )
唇肌无力导致食物从口角漏出， 严重时流延。不能做吸允、嘬等 动作
难以将食物放入口中，患者不能 咀嚼固体食物而选择液体饮食
鼓腮、颊部回缩
食团形成障碍和吞咽完毕口内食 物残留
舌
软腭 咽感 觉 喉
前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆；令患者用舌尖沿着齿 颊沟从左到右、从上到下舔一圈；鼓腮情况下观察胸廓呼 吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)；用手挤压 鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常时气体应从 唇间漏出) 张口发/a/音，观察软腭抬高
直接训练
（摄食训练）
实际进食，并给 体位、食物形态 等手段的训练方 法
口面部肌群运动、 舌体运动和下颌 骨的张和运动：
空咀嚼、皱眉、 闭眼、鼓腮、吹 气、微笑、张颌 闭颌运动，伸舌 做左右、前后、 舌背抬高和阻力 运动
用于卒中急性期进食前及 中重度吞咽障碍患者进行 摄食训练之前的准备训练
咽部冷刺激 和空吞咽：
直接训练需要专门设施进行。
1级:
唾液误咽
唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养， 不宜行直接训练。
主要内容
吞咽功能概述 吞咽的评估
吞咽障碍的康复
目的
改善长期 吞咽能力
感觉运动 障碍恢复
提高肌肉 自主运动
方法
间接训练 2
（基础训练）
针对那些与摄食吞咽 活动有关的器官进行 功能训练。如口、颜 面肌群功能训练
鼻返流、鼻重音、鼓腮不能 误吸
吞咽中的误吸
软腭
临床检查
洼田饮水试验
Ⅰ级：5s内能将30 mI 温开水顺利一次咽下 Ⅱ级：5 s以上分2次不呛地将30 mI 温开水咽下 Ⅲ级：5s以上能一次咽下30 mI 温开水，但有呛咳 Ⅳ级：5s以上分2次以上咽下30 mI 温开水，有呛咳 V级：多次呛咳，10 S内全量咽下困难
4级:
机会误咽
用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的 量，调整和咽下代偿后可以充分防止误咽；
3级:
水的误咽
有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有 一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分。
2级:
食物误咽
改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种 情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行；
• 特点：不能将食团安全地从口送入胃内
而没有误吸的过程。
南工作组
---苏格兰学院指 国家临床指南
会引起
为什么
脑卒中
发病机制
双侧皮质或 双侧皮质脑干束
损害
吞咽、迷走 和舌下神经的 核性或核下性损害
假性 球麻痹
真性 球麻痹
吞咽障碍
真假球麻痹性摄食-吞咽障碍
假性球麻痹 真性球麻痹
口腔期障碍严重 咀嚼移送困难 咽反射尚存
用棉签触及咽后壁、舌根观察咽反射
呼吸状态：自主咳嗽是否有力，声响是否足够大。令患者 数数时维持呼吸状态，观察声门控制能力 音质：声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、 失音、鼻音过重 喉上抬：通过触摸喉运动来判断上抬幅度、上台速度、有 无无效吞咽
食团形成障碍、吞咽延迟、仰头 吞咽、口内食物残留、不能吸允 等