初步诊断： 1、 2、 3、
处理意见：
医生签名：
年月 日
女：
1、健康 2、出生缺陷：
月经史:
节育措施：
次
既往史：
药物过敏史：
体温：
℃ 脉搏：
次/分 血压： mmHg 体重： Kg
乳腺检查： 左侧：
右侧：
妇科检查： 外阴：
阴道：
宫颈：
白带常 规：
子宫： 外观：颜色: 镜检：清洁度：
附件： 性状： 滴虫：
霉菌
线索细胞
B超检查：
表二
育龄妇女生殖健康保健服务档案表
（康福家行动）
乡（镇）
村
社
户编码：__________
姓名 女方
配偶 现患病情况：
出生年月 学历
健康 状况
1、好 2、一般 3、体弱
1、好 2、一般 3、体弱
婚姻 状况
现存子女 子女健康情况
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶
男：
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶