月综合
收入（元）
联系电话
、目前生活状况
经济状况
□退休金□遗属补助
□子女补贴
□亲友资助
□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住
□与配偶同住
□独居
□入住养老机构
住房性质
□产权房□租赁房
□廉租房
□私房
帮助照料
•您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是
□否
•如是，谁帮助照料：
□子女 □配偶
□亲友
□其他：
正缺缺缺
2)程序记忆
/V
生衣茶 的穿泡 本如水 基匕S烧尋 文厶冃、空H成技序序 完活程程
成 完 确 正
下完 示确 提正
E匕匕戈厶冃
示完
伽TB成
示完曰疋匕匕
4^厶冃复不 反也成
分 分 分 分
0 3 6 0^1
常失失失
正缺缺缺
可定向能力
/V
匕匕
厶冃儿吊！B断 能地间判 向、空口 导物、忖 实人司另 现对时识力
参数项目三：情绪行为
程度等级
评估事项
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
判断评分
⑴
情
绪
对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解
情绪
稳定
情绪欠稳定， 但尚能被人 理解
无诱因，情绪 变化较大
喜怒无常 或毫无反 应
正常0分
轻度异常2分
中度异常6分
重度异常10分
⑵
行 为
动作行为表 现有否异常
交流困难， 不能理解 和表达
正常0分
轻度异常1分
中度异常3分
重度异常5分
判断评分参考值
参数项目三评估结论
0-1分情绪行为正常
2 - 5分情绪行为轻度异常
6-14分情绪行为中度异常
1.评分总和
2.判断等级
正常 轻度异常 中度异常 重度异常
附件
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
（编号：）
申请人姓名：
居住地址:
评估日期:
评估类别:
申请人类别：
评估结论:
街道（镇）
居（村）委会
年
月
日
首次评估复检评估
持续评估
城镇“三无”老人
低保家庭老人
低保边缘家庭老人
城镇“三老”优抚对象
其他老人
正常自理
半自理
不能自理
湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
卧床不起， 床上运动在 协助下进行
正常0分
轻度依赖
3分
中度依赖
重度依赖6分
10分
判断评分参考值
参数项目一评估结论
0 - 5分生活自理能力正常
6-15分生活自理能力轻度依赖
16 - 26分生活自理能力中度依赖
27分或以上生活自理能力重度依赖
1.评分总和
2.判断等级
正常 轻度依赖中度依赖重度依赖
3.结论备注
行为
正常
偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护
经常有异常行 为，影响正常 生活，需要一 定监护
行为异常， 需要完全 监护
正常0分
轻度异常2分
中度异常6分
重度异常10分
⑶沟通表达能力
在交流中能 否互相理解
理解准 确，表 达清晰
提示下能听 懂或进行简 单表达
反复提示才能 部分听懂或简 单表达
既往病史
过敏的食物
或药物
委托用药
《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力
'程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
⑴
进 食
使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤
独立元成
需要将食 物送至床 边完成
需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成
完全需要喂 食完成
正常0分
轻度依赖
1分
中度依赖
重度依赖3分
5分
⑵
个 人 卫 生
修饰、洗澡 等
独立元成
能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助
在他人协助 下完成
完全依赖他 人帮助完成
正常0分
轻度依赖
1分
中度依赖
重度依赖3分
5分
⑶
穿 衣
穿脱衣服
独立元成
送至床边， 仕指导下 自行穿脱
在部分协助 下完成
在完全协助 下完成
正常0分
轻度依赖
申请人基本情况
、个人资料
姓名
身份证号
性别
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
民族
文化程度
□文盲 □小学 □初中
□高中 □大专 □本科及以上
出生年 月
年龄
原工作单位
户籍
所在地
街道（镇）居（村）委会路号室
居住地址
街道（镇）居（村）委会路号室
月综子女情况
姓名
称谓
工作单位
下作 示能断 提本判 在基出
示判判决 提出为不 复作！现逐 反能表弊 在下断r
分分分分
0 3 6 0^1
常失失失
正缺缺缺
二
匕匕 匕匕 厶冃 厶冃知 知 认 认 分分
715 - -
O8
和 分 评
1
2
常失失失 度度度 轻中重
16 - 29分 认知能力中度缺失
30分或以上认知能力重度缺失
3.结论备注
《评估表参数项目》
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力
^程度等级
评估事项--
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
判断评分
D近期记忆
/V
迈情 回的
发情晰 期事清 近的忆 对生记
发情糊 期事模 近的忆 对生记
生忘能 发逸下分 期情示部 近事提起 对的在记
也起生 示记发情 提能期事 经不近的
分 分 分 分
0 3 6 0^1
常失失失
力 向常 定正
,地、 下说、间 示确物时等 提正人、间 在能出点空
说 空 示右地、 复能物时 反，人、等 在下出点间
、 等 也确物时间 示正人、空 提能出点、 经不说地间
分 分 分 分
0 3 6 0^1
常失失失
正缺缺缺
4)判断能力
/V
的谁出 活人作 生恤等 常日理 日宀什处断 对内人判
W断 一二tHU丘半 能出
1分
中度依赖
重度依赖3分
5分
⑷
如 厕 及 排 泄
如厕、小便、 大便等
独立元成
能表达排 便意愿，在 搀扶下如 厕
经常失禁，在 协助下在床 边排便
完全失禁， 在床上排便
正常0分
轻度依赖
、3分
中度依赖
重度依赖6分
10分
⑸
移
动
站立、转移、 行走、上下 楼梯等
独立元成
借助较小 外力或助 行器完成
在搀扶下完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯