12-48小时。
思考问题
1、昏迷的诊断思维 2、糖尿病昏迷的常见原因及鉴别 3、低血糖昏迷诊治流程
昏迷的诊断思维
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸 道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其 它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
病例讨论低血糖演示文稿
优选病例讨论低血糖
内容
1 病史资料 2 病例讨论 3 思考问题 4 总结
病史资料
性别 主诉
女
年龄 75
突发意识不清2小时。
职业 退休职工
既往史 现病史
既往有“高血压”10年，平素服用硝苯地平治疗。“糖尿病” 史，初予口服二甲双胍治疗，血糖控制不理想。2年前改用格 列美脲（2mg qd）降糖，血糖平素尚可。有脑梗死病史8年， 未留有明显后遗症，无特殊用药。 入院当天患者早餐进食少，午餐未进食，格列美脲未停药， 2 小时前家人发现其意识不清，呼之能应，无大小便失禁，无发 热、无口角歪斜，遂送至我院急诊就诊。
10、无外伤史，头颅CT未见出血，血压无休克提示 ，予以除外外伤引起的昏迷。
11、癔症：老年患者，既往无类似病史，查体所示， 不予以考虑。
进一步辅助检查
血糖测定 尿液常规 头颅MRI 心脏+双下肢动静脉彩超
急诊处理
低血糖昏迷的处理： 1、50%高糖40-60ml静脉注射，同时输注10%葡萄糖
8、内分泌疾病：患者既往无甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤 等病史，依据不足，必要时完善甲功等辅助检查进一步 除外。
鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）
9、血糖异常引起的昏迷：结合患者糖尿病病史，长 期服药，平时血糖控制可，病前进食明显减少，而格 列美脲为第三代黄酰脲类长效降糖药，首先要考虑低 血糖昏迷，完善血糖检查可明确。糖尿病酮症、高渗 昏迷，完善血糖检查可以除外。
，余无明显阳性体征 7、辅助检查：头颅CT未见明显出血及片状梗死灶，
肝功能、血常规、血气、血TNI、心电图正常 如皋市中医院 韩晓梅
鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）
1、低氧血症引起的昏迷，患者无肺部疾病病史，D-D 二聚体正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常 规未提示重症贫血，血气分析正常，予以除外。
鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）
3、电解质紊乱与酸碱失调引起的昏迷：患者辅助检查 提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。
4、内源性毒物引起的昏迷:患者无慢性肝病等病史，必 要时查血氨，进一步除外，无尿毒症病史，查肾功能 仅提示肌酐略升高，予以除外
5、外源性毒物引起的昏迷：患者无服用乙醇、抗抑郁 药、镇静药物、有机磷等，接触挥发性毒物等病史， 暂不考虑
2、脑低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者无失血 等病史，BP180/90mmHg，无休克提示，予以除外 。心源性疾病，患者既往无心脏疾病病史，查体：心 律齐，无杂音，心电图正常，血清TNI正常。胸片：心 影未提示异常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞 等引起的昏迷依据不足，但因发病仅2小时，必要时复 查心电图及心梗指标，以进一步除外非ST段抬高心梗 。
讨论内容
1. 该患者诊断最可能是什么？诊断依据？ 2. 应与哪些疾病鉴别？ 3. 辅助检查还需完善哪些？ 4. 如何急诊处理？
入院诊断
低血糖昏迷性脑病 2型糖尿病 高血压病3级（极高危组） 脑梗塞 糖尿病周围血管病
如皋市中医院 韩晓梅
诊断依据
1、该患者为老年女性 2、有糖尿病病史，现服用格列美脲已两年 3、发病当天患者进食量少，但未停药 4、起病突然，症状逐渐加重 5、既往有高血压、脑梗塞病史 6、查体：BP180/90mmHg，双侧足背动脉搏动减弱
病史资料
实验室检查 血常规：Hb 116g/L,WBC 6.7*10^9,Plt 269*10^9 血气分析：PH7.41， PCO2 38mmHg ，PO2 92mmHg 血电解质：钾：3.8mmol/L，钠138mmol/L,氯 102mmol/L 肝功能：ALT 14u/l, AST 17u/l, 肾功能：Bun7.95mmol/l, Cr126umol/l,UA466umol/l D-二聚体：正常 头颅CT：右侧放射冠、半卵圆中心、基底节区、脑桥多发缺血及梗死灶 心电图：正常 床边胸片：未见异常
注射液，10克/小时。 2、严重顽固的低血糖可以给予地塞米松10毫克肌注
；肾上腺素0.5毫克肌注；胰高血糖素肌注。 3、低血糖昏迷6小时脑细胞坏死开始。 4、应用胰岛素前给钾可导致高钾危险；应用胰岛素
后不给钾会出现低钾危险。 5、检测血糖q1/2小时。 6、清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察
6、环境异常及体温调节障碍引起的昏迷：患者体温正 常，暂不考虑。
鉴别诊断（海门市人民医院急诊科 王锦芳）
7、中枢神经系统疾病引起的昏迷：患者无四肢抽动， 查体提示瞳孔正常，无口角歪斜，颈软，四肢肌力、肌 张力正常，生理反射存在，病理发射未引出，头CT提 示右侧放射冠、半卵圆中心、基底节、脑桥多发缺血及 梗死灶。（未提示明显出血片状及梗死灶、肿瘤）依据 不足,但不能排除，因发病时间短,头颅CT未显示病灶， 必要时复查或进一步行头颅MRI检查。
Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19
病史资料
家族史
无
个人史
无烟酒等不良嗜好
传染病接触史 无
过敏史
无
病史资料
生命体征 T：36.7 ℃
P： 84次/分
R： 20 次/分
BP：180/90 mmHg
查体：神志欠清，营养中等，发育良好，体型偏瘦，平车推入病房，无明 显脱水貌，全身皮肤粘膜无黄染，无淤斑，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅 无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔粘膜无溃疡， 咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无病理性杂音。 腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸 形，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动 脉搏动减弱。