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讨论： 1.该患者出现感觉、运动障碍可能的原因？ 2．患者术后出现意识障碍、全身抽搐的原
因？
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1. 1)局麻药物注入蛛网膜下腔，药物广泛 扩散，脊神经广泛受阻滞。2）硬膜外血肿 压迫脊神经。3）脊髓的损伤。（一般穿刺 的病人有剧烈疼痛）4）神经毒性药物误入 蛛网膜下腔使脊神经受损。
本例病人硬膜外血肿诊断明确，诊断依据： 1）有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液 。2）注药1小时以后出现双下肢感觉减退 ，节段不断上升，但呼吸循环影响轻。3） MRI示有硬膜外血肿存在。
麻醉病例讨论示范
四川大学华西医院
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▪病例讨论-1
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▪ 62岁男性，因“颈肩疼痛6月，向上肢放射 5月”入院。术前诊断：C6肿瘤，椎体破坏 ，拟行“经前路C6椎体切除，植骨融合术” 。既往有冠心病史20+年，10年前有可疑心 梗史。术前检查：BP135/90mmHg，HR84次/ 分，血常规及电解质无明显异常。ECG示： 窦性心律，频发室早，短阵室速，左前分 支阻滞，右室肥大。Holtre示：1.窦性心 律（平 均心律75次/分，最慢61次/分，最 快102次/分）2.最长RR间期1.32秒，为室 早代偿间期
手术情况：术前MRI报告为“C3~5硬膜外血
肿”。麻醉选择静吸复合麻醉，术中患者生
命体征平稳，术毕清醒拔管送回病房，术中
补晶体液500ml、尿量200ml。术中手术发现
C4~5硬膜外血凝块，位于硬膜后方及两侧，
以C6~T2最重，血凝块厚度0.5cm，
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SUCCESS
THANK YOU
12/11/2020
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▪ 3.偶发多源房早，偶发室早，时呈联律， 偶见短阵室速，ST段无明显改变。
▪ 超声心动图示：主动脉窦部增宽，右冠窦 瘤形成，左室壁运动欠协调，前间壁运动 减弱，左室整体收缩、舒张功能降低。 EF49%。手术前服用：消心痛10mg,Tid，卡 托普利25mg,Tid，心功能Ⅰ~Ⅱ级。入室后 BP160/100mmHg，HR90次/分，行麻醉诱导 。
氧，本例病人因抽搐导致脑水肿和脑缺氧， 终致尿崩症的发生。
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▪病例讨论-3
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（1）男，因股骨四头肌挛缩粘连行左股骨 四头肌成形术。PE：一般情况可，T、P、R 、BP正常，无CNS疾患，化验均正常，心肺 （-），行腰硬膜外联合麻醉，穿刺顺利， 回抽有脑脊液，推注0.75%布比卡因 1.7ml+10%GS1ml，2分钟后下肢有微微发麻 的感觉，硬膜外置管顺利。腰麻后10min麻 醉平面固定在T11~L3，触觉存在，下肢运 动尚可，20min后开始手术，病人感疼痛， 硬膜外给0.75%布比卡因3+7ml，并给力月 西4mg+氯胺酮50mg镇静，手术历时3小时，
面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低，以
后进行性加重，1小时后胸2以下感觉、运
动完全丧失，双上肢肌力下降，感觉明显
减退，体格检查：患者神清、无明显呼吸
困难、HR84次/分、BP108/62mmhg、
Spo297%、R20
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次/分，背部T5~6间隙有3个针孔，T2以下感 觉、运动消失、反射消失，双肩外展肌力三 级，屈肘、屈腕肌力一级，C5以下感觉明显 减退，未引出病理反射征。化验检查： HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1秒、 APTT33.9秒。
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2. 1）脱水引起的电解质紊乱。2）术后脑 缺氧。3）使用了诱发抽搐的药物。4）原 发癫痫病的发作。最终结果显示：抽搐原 因为过度脱水引起电解质紊乱引发弥漫性 脑水肿。
经验教训：1.硬膜外穿刺一定要严防硬膜外 血肿的形成，虽然发生率低，但发生后神 经功能很难恢复，所以要仔细操作，严密 观察，尽早发现和处理。2.为减轻中枢神 经水肿使用脱水剂，一定要适度。应遵循 的原则为：循环稳定，而且应密切观察电 解质的变化。病人抽搐· 时应该及时控制以 16
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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经处理后，室早明显减少，但患者血压持续 降低，最低60/45mmHg。
这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管 扩张，引起血容量相对不足。同时，由于 使用了利多卡因，对心肌有一定的抑制作 用。
处理为：加快输液补充血容量，同时短时置 病人于头低足高位。如果有心功能不全则 适用正性肌力药。
经处理后，循环恢复稳定，手术历时2小时
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诱导插管后，患者出现频发室早。呈二联律 、三联律时呈短阵室速。此时 BP110/90mmHg，HR98次/分。
2．室早的处理指征为：频发的，联律，发 生室速，多源多形性室早，影响血液动力 学的室早，对于刚出现的室早应该高度重 视。因此此时的心律紊乱应该积极处理。 处理的原则首先要去除引起心律紊乱的原 因，这个病人估计是由于麻醉太浅引起， 应该适当加深麻醉。同时，给以利多卡因 1~2mg/Kg静脉注射。
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▪ 讨论：
▪ 1.该病人诱导药物的选择及注意事项 ？
▪ 2.此时心律紊乱是否需处理，如何处 理？
▪ 3.此时血压持续降低的原因，如何处 理？
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1.首先，应该决定采用哪一种插管方式。这 个病人虽然有颈椎肿瘤，椎体破坏，但是 目前没有脊髓压迫症状，所以选用全麻明 视下插管。这个病人冠心病诊断明确，插 管时要避免麻醉太浅，引起血压过高，又 要防止药用得过多导致插管后血压降得太 多，因此应用复合表面麻醉，诱导时应该 小量、分次、缓慢。正确用药为：先用少 量力月西，芬太尼让病人意识消失，再给 肌松剂，待病人肌松完全后再用60~100mg 利多卡因行表面麻醉后再插管。
，手术患者清醒，拔管回病房监护室，术
后无明显心律紊乱。·
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▪病例讨论-2
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女、55岁，以“背部穿刺后四肢功能障碍7+
小时”收入院行急诊手术。现病史：7+小
时以前，患者因肩颈痛在院外行硬膜外穿
刺镇痛治疗，穿刺间隙为T5~6，注射药物
是：2%利多卡因+维生素B1、B12+盐水（用
量不祥），注药10分钟后患者出现乳头平
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硬膜囊受压，搏动极弱，硬膜完整未破裂。
术后情况：术后8小时，患者神清、生命体 征平稳，感觉平面较术前下降2个平面（T4 ），双上肢可活动，治疗方案：抗生素+激 素+脱水剂，术后24小时总尿量4100ml，术 后20小时患者逐渐出现嗜睡、意识不清， 术后25小时患者突然出现全身抽搐、神志 消失，一度HR40次/分、Sp02低于60%，经 及时抢救逐渐恢复正常。当时电解质结果 ：Na+125.9mmol/L、K+3.03mmol/L、CL96.5mmol/L，CT显示：弥漫性脑水肿。