1 引 言
近年来 , 微波消融技术作为局部热疗手段在治 疗肝癌方面具有一定疗效 , 随着微波消融技术的发 展以及微波消融治疗仪器的不断改良 , 此技术在疗 效和安全性方面都有很大的进步 。目前微波消融技 术治疗肝癌大多是采取超声引导下经皮消融术的方 式 , 其对 一些特 殊部位 肝癌 (如 病灶 毗邻 膈肌 、 胆囊、 肝内和肝外较大管道以及胃 、 横结肠等 ) 的治疗仍有一定的限制[ 1-2] 。 2007年 4月 -2010年 4月 , 本课题组开展了腹腔镜下微波消融技术治疗 特殊部位肝癌的研究 , 现将初步的研究结果报道如 下。
2 对象与方法
2.1 病例入选及排除标准 入选本研究的患者符合下列条件 :①经影像学
和 (或 )术后病理等确 诊为原发性肝 癌 , 且肝内 肿物 ≤3个 , 拟行消融治疗的肿瘤直径 ≤3 cm。 ② 最少有 1个肿瘤位于肝脏特殊部位 :毗邻膈肌 ;毗 邻肝内外较大管道如胆囊 、 肝内大的胆管支 、 血管 支 ;毗邻胃 、 横结肠等腹腔内脏器 ;肿瘤凸出肝脏 表面 。 ③肝功能 Child-Pugh分级为 A或 B级 。 排
微波消融术后早期 , 由于消融范围超出肿瘤边 缘 1 mm以上 , 使肿瘤局部变成一个比术前范围更 大的高回声灶 。术后 2周于超声造影下检测 A、 B 两组肿瘤消融情况 , A组完全消融肿瘤数为 26个 , 完全消融率为 93% (26 /28), B组完全 消融肿瘤 数为 21个 , 完全消融率为 72% (21 /29), A组完 全消融 率 优于 B组 , 差 异 有 统 计 学 意 义 (P< 0.05)。 3.2 肝功能
1 超声科
除标准包括 :有肝癌手术史或新辅助化学治疗史 , 有肝癌的远处转 移 , 门静脉 主干或左 、 右支有 癌 栓 , 晚期肝癌 。 2.2 研究对象
东莞监狱医 院及中山大学 附属第三医院 共有 36例原发性肝癌患者符合标准进入研究 , 其中男 31例 , 女 5 例 , 年 龄 46 ～ 74 岁 , 中 位年龄 54.5 岁 ;病程 3 ～ 30 d, 中位病程 15 d;均合并乙型病 毒性肝炎肝硬化 。 将 36 例患者分为两组 :腹腔镜 下微波消融组 (A组 ) 16 例 (28 个肿瘤 ), 男 14 例 , 女 2例 , 年龄 46 ～ 70岁 , 中位年龄 52岁 ;病 程 4 ～ 30 d, 中位病程 15 d;肝内肿瘤 病灶 1 ～ 3 个 , 其中有 1个病灶 7例 (肿瘤毗邻膈肌 4例 、 毗 邻胆囊 2例 、 位于肝脏表面 1例 )、 2 个病灶 6 例 (4例肿瘤分别位于肝实质及毗邻胃 , 另 2 例肿瘤 分别毗邻横结肠和右肾 )、 3个病灶 3例 (2 例肿 瘤 1个位于肝实质 、 2个毗邻膈肌 , 另外 1例的肿 瘤 1个位于肝实质 、 1个于术中腹腔镜下新发现位 于肝脏表面 )。 单纯经皮消融组 (B组 ) 20例 (29 个肿瘤 ), 男 17例 , 女 3例 ;年龄 48 ～ 74岁 , 中 位年龄 55岁 ;病程 4 ～ 30 d, 中位病程 15 d;肝内 肿瘤 1 ～ 3个 , 其中 1个肿瘤 13例 (肿瘤毗邻膈肌 7例 , 位于肝脏表面 3例 , 毗邻胆囊 3例 )、 2个肿
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瘤 5例 (4例肿瘤位于肝实质及毗邻胆囊 , 另 1例 肿块位于肝实质及肿瘤毗邻胃 ), 3个肿瘤 2例 (1 例 1个肿瘤位于肝实质 、 2 个毗邻胆囊 , 1 例的肿 瘤位于肝实质 、 毗邻横结肠和右肾 )。 两组一般资 料比较差异无统计学意义 , 具可比性 。所有患者均 签署手术知情同意书 。 2.3 治疗方法 2.3.1 术前准备 两组病例均于手术 前晚禁食 , 术区备皮 , 术前予阿托品及苯巴比妥肌内注射 。 A 组在行腹腔镜手术前留胃管及尿管 。 2.3.2 仪器及人工胸 (腹 )水的建立 采用以色 列 Sharplan腹 腔 镜 超 声 仪 (Laparoscopicul-trasound, LUS)以及普通超 声探头 。 南 京庆海微波 电子研究所生产的 MTC-3型 微波消融治疗仪 。 两 组病例必要时于术中建立人工胸 (腹 )水 。 2.3.3 A组方法 16例患 者取平 卧或稍 左侧卧 位 , 全身麻醉 。 常规于腹壁戳孔 3 ～ 4个 :于脐孔 下缘戳孔作为充气孔和腹腔镜观察孔 , 于剑突下及 右中上腹戳孔插入腹腔 镜下超声探头 、 扒钳和吸 管 。术中先用腹腔镜直视探查 , 并结合腹腔镜下超 声和术中腹部超声明确肿瘤的数量 、 位置 、 大小及 毗邻情况 , 并确定微波消融穿刺点 。
术中微波消融主要步骤 :将微波发生器与冷循 环系统相接 , 冷凝水温度 3 ℃ ～ 5 ℃。 在腹腔镜监 视及术中超声引导下 , 将 14G微波针插入肿瘤底 部 , 设计其毁损范围涵盖整个癌灶及周围 1 cm的 癌旁组织 。 治疗 功率 为 60 W, 局 部温 度升 高达 60℃, 一般治疗时间 5 ～ 6 min。 在腹腔镜和超声监 视下 , 电极针由肝内逐渐退出 , 边退边烧灼针道 , 以降低发生针道出血和癌转移的危险性 。 拔针后检 查术野 , 如有针道出血 , 予 生物蛋白胶注入止血 , 术后于原腹壁侧孔放置双腔腹腔引流管 1条 [ 2] 。 2.3.4 B组方 法 20 例患者 取平 卧或稍 左侧卧 位 , B超 定位后 , 行局 部浸润麻醉 。 在 B超引导 下 , 将 14 G微波针插入肿瘤底部 , 依次开启冷循 环泵及微波发生器[ 1] 。 其他操作步骤基本同 A组 。 2.3.5 术后处理 术后予常规的护肝 、 抗感染和 对症支持治疗 。 2.4 观察指标
肝癌的局部消融治疗是 指在影像学技术 (超 声 、 CT、 磁共振 )引导 下应用化学 、 热能或冷冻 等方法直接毁坏肝脏内肿瘤的治疗方法 , 主要包括 微波消融 、 射频消融 、 冷冻消融 、 无水乙醇注射消 融等治疗 方法 [ 4] 。 随着 影像 学技 术的 不断发 展 、 消融仪器性能的完善和治疗经验的积累 , 肝癌消融 治疗取得显著疗效 , 其具有微创 、 安全 、 可重复性 好 、 对肝功能损害小和并发症少等优点 , 此法也成 为近年来肝癌临床治疗和研究的热点 。
A组 16例病例出院后均获得随访观察 (5 ～ 21 个月 ), 定期行肝脏彩色多普勒超声 (彩超 )等影 像学检查 。 3例分别在术后 2、 7、 9个月复发 , 均 再次行经皮微波消融术 , 3例中 2例存活 , 目前无 新发肿瘤 , 1例因发现门静脉癌栓而放弃治疗 。 其
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4 讨 论
目前 , 原发性肝癌的治疗采用的是以手术为主 的综合治疗 。手术切除虽然是主要的治疗手段 , 但 由于我国 90%以上肝癌患者有 HBV感染的背景 , 且多数合并肝硬化 , 患者在就诊时多为中晚期癌 , 肝功能差 , 造成手术切除率低 , 仅约 20%的患者 能获得手 术切 除的 机会 , 且术 后复发 率较 高 [ 3] 。 故临床迫切需要更有效的局部治疗手段 。
微波消融技术的原理是利用微波电场使分子内
摩擦产热 , 造成局部组织高温固化 , 从而发挥治疗 作用 。 超过 40℃肿瘤细胞即 可被杀死 , 而微波介 入局 部最高温 度可达 100℃以上 , 周边也 可达到 60℃, 热效率高 , 热场容易控制 , 可直接热凝固肿 瘤 , 具有安全 、 微创 、 可 反复应用等优点 [ 5-9] 。 微 波消融可以通过经皮 、 腹腔镜和开腹手术的方式实 施 [ 10-11] 。本研究针对 使用经皮微波消 融术有一定 困难的特殊部位的肝癌采用腹腔镜下 微波消融治
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余病例均无瘤存活至今 。 B组 20例病例出院后均获得随访观察 (5 ～ 21
个月 ), 定期行肝脏彩超等影像学检查 。 4例分别 在术后 2、 5、 2及 7个月复发 , 均再次行经皮微波 消融术或经肝动脉化学治疗栓塞术 , 其中 3例目前 无新发肿瘤 、 存活 , 1例发现门静脉和下腔静脉癌 栓再次住院 , 治疗无效后死亡 。其余病例均无瘤存 活至今 。
36例病例术后均出现不同程度发热 , 但体温 均不超过 38.5℃, 伴有肝区局部疼痛 ,部分患者需 行止痛等对症处理 。
A组病例均无腹腔镜手术相关并发症 。肿瘤位 于肝脏近膈肌部的 4例中 1 例出现轻度胸腔积液 , 予对症治疗 1周后缓解 , 所有病例均于术后 1周左 右出院 。 B组中肿瘤位于毗邻膈肌部的 7例中有 2 例患者术后出现了重度胸腔积液 , 发热时间延长 , 考虑有膈肌损伤的可能 , 分别对症治疗 2周和 3周 后才缓解 ;另有肿瘤靠近胆囊的 4例中 2例因为术 后 3 d发现消融范围不够 , 需再次行消融或经肝动 脉化学治疗栓塞术 , 住院时间延长至 2 ～ 3周 , 其 余病例均在术后 1周左右出院 。 3.4 术后随访
两组病例消融术后氨基转移酶均有不同程度升
高 , 但均在 1周内回落至术前水平 。 A组病例术前 Child-Pugh分级 A级 11 人 , B级 5 人 , 术后 1 周 时 , A级 10 人 , B级 6 人 ;B组患者 术前 ChildPugh分级 A级 16人 , B级 4人 , 术后 1 周时 , A 级 14人 , B级 6人 。 两组病例 Child-Pugh评分及 分级术前与术后 1周时比较无差异 。 3.3 围手术期并发症及术后住院时间
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论 著
腹腔镜下微波消融治疗特殊部位肝癌
广东东莞监狱医院 (523295) 何 勇 中山大学附属第三医院肝胆外科 (510630) 钟跃思 凌云彪 胡昆鹏 李 凯 1 许瑞云
[摘 要 ] 目的 :探讨腹腔镜下微波消融治疗特殊部位肝癌的效果 。方法 :患有特殊部位肝癌 的 36例患者 , 随机采用腹腔镜微波消融术 (A组 , 16例 )和经皮微波消融术 (B组 , 20例 )治 疗 , 两组中部分病例使用人工胸 (腹 )水 。 观察两组治疗前后病灶的完全消融率 、 肝功能 , 并 发症及随访情况 。结果 :消融术后 2周 A、 B两组的肿瘤完全消融率分别为 93%和 72%, 两组 比较差异具统计学意义 (P<0.05)。 两组患者消融术后氨基转移酶均有不同程度升高 , 但均在 1 周内回落至术前水平 。 A组病例均无腹腔镜手术相关并发症 , 1例出现轻度胸腔积液 , 予对症治 疗 1周后缓解 , 所有病例均于术后 1周左右出院 。 B组 2例出现重度胸腔积液 , 另有 2例需再次 行消融或经肝动脉化学治疗栓塞术 。 A组 3例分别在术后 2、 7、 9个月复发 , 均再次行经皮微波 消融术 , 2例存活 , 目前无新发肿瘤 , 1例放弃治疗 , 其余病例均无瘤存活至今 。 B组 4例分别 在术后 2、 5、 2及 7个月复发 , 均再次行经皮微波消融术或经肝动脉化学治疗栓塞术 , 3例目前 无新发肿瘤存活 , 1例发现门静脉和下腔静脉癌栓而再次住院 , 治疗无效后死亡 , 其余病例均无 瘤存活至今 。结论 :对于特殊部位的肝癌 , 腹腔镜下微波消融技术显示出一定的优越性 。 [关键词 ] 肝癌 ;微波消融 ;腹腔镜检查