心血管介入培训第7月答案1、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。

2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。

高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。

3、对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。

根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略：（1）直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI 直接开通IRA。

直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。

建议进门-球囊开通时间控制在90分钟内。

对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。

对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。

对于发生心原性休克的患者，可将时间放宽至36小时。

而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。

（2）转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。

（3）补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。

（4）易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。

2、冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？冠脉介入治疗（PCI）术前准备一、各种辅助检查:1．三大常规2．肝、肾功能，血脂分析，血糖3．乙肝五项4．血凝四项5．心电图6．胸透7．心脏B超二、术前用药:阿斯匹林波立维：急诊PCI300mg，st；75mg，qd。

择期PCI75mg，qd。

3．调脂药物：舒降芝20mg,qn。

4．低分子肝素5000u IH bid。

三、术前谈话四、了解病人有无药物过敏史。

五、术前医嘱1．定于ⅩⅩⅩ时间在导管室局麻下行冠脉介入治疗术。

2．中午进食。

3．双侧腹股沟备皮。

4．安定10mg,im术前30分钟。

5．利多卡因0．1X4支肝素0．1X3支地塞米松5mg X1支非那根50mg X1支多巴胺20mg X3支硝酸甘油5mg X2支阿托品1mg X2支硝酸甘油气雾剂1支优维显370100mlX3瓶或欧苏100mlX3瓶或欧乃派克350100mlX3瓶以上为术中用药。

六、术后医嘱：1．绝对卧床右下肢伸直24小时。

2．砂袋压迫8小时。

3．注意局部有无渗血及右足背动脉搏动情况。

4．多饮水。

5．抗生素。

6．心电监护及血压监测。

7．极化液500ml ivdrip st。

3、（一）PCI适应症（二）早期策略1. 直接PCI2. 转运PCI3. 补救性PCI （三）患者的风险评估 1. 患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄（2）性别（3）心脏功能（4）糖尿病（5）肾功能（6）合并疾病2. 冠脉病变解剖因素（四）术前准备（五）PCI策略以及手术支持 1. 药物支持（1）硝酸甘油（2）肝素（3）GP IIb/IIIa受体拮抗剂 2. 器械支持（1）临时起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和远端保护装置（4）左心室辅助装置（六）术后用药、监测和随访1. 术后用药（1）抗血小板药物治疗（2）抗凝治疗（3）术后水化（4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗；2）调脂治疗；3）糖尿病治疗；4）ACEI；5）ARB；6）醛固酮拮抗剂；7）beta受体阻滞剂；2. 术后监测（1）症状（2）生命体征（3）心肌损伤标志物。

（4）血肌酐（5）心电图3. 术后随访。

二、PCI操作过程（一）手术入路的选择1. 经股动脉途径2. 经桡动脉途径3. 肱动脉途径（二）导引导管置入（三）导引导丝的准备和置入（1）导引导丝的准备（2）导引导丝的送入（四）球囊扩张（五）支架置入和后扩张（六）撤出介入器械并处理穿刺技术三PCI效果评价（一）造影成功标准（二）手术成功标准PCI达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI、急诊CABG）；（三）临床成功①近期临床成功包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解；②远期临床成功是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续6个月以上。

4、一、抗血小板聚集药：阿司匹林、氢氯吡格雷（波立维、泰嘉）1.单独使用推荐剂量范围内的抗血小板药物，非心脏手术术前可以不停药。

2.接受心脏手术尤其可能需要体外循环，且冠心病病情稳定如稳定性心绞痛，可以停用阿司匹林7d，但术后48h内应尽快恢复抗血小板治疗。

3.联合服用氯吡格雷和阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。

目前，抗血小板药物联合治疗多用于冠状动脉情况处于不稳定期急性冠状动脉综合征的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定。

必要时可能需要推迟外科手术。

4.对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直有争议。

主要原因可能为硬膜外血肿导致截瘫。

目前建议，即要求择期手术病人在术前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷应停用7d以上，这些药物在硬膜外导管拔出后均可恢复使用。

二、抗凝血因子的药物1.维生素K拮抗剂——华法林华法林口服后8～12h才发挥作用，1～3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2～5d。

服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：1.术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗。

2.减少华法林剂量使INR维持在1.5左右。

3.停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。

采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。

1.动脉栓塞30d以内的病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。

2.大多数病人，择期手术术前停用华法林4～5d，使INR自然下降。

停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值（即正常抗凝作用低限）时，应接受静脉肝素治疗。

这种情况多数发生在手术前一天或当天。

3.术前至少12h停用低分子肝素或至少6h停用普通肝素。

4.如术晨INR＞2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆，同时请血液科会诊。

5.大多数外科手术可以在INR≤1.5时安全实施。

在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K 来逆转其抗凝作用。

6.新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。

当病人出现严重出血时，需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。

术后何时启用华法林？1.当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用低分子肝素推荐或普通肝素勿使用负荷量 2.重大手术后不提倡静脉使用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量普通肝素或低分子肝素；硬膜外镇痛病人避免使用肝素。

3.一旦可以口服液体即可恢复日服华法林治疗，继续术前维持剂量。

当INR连续2d以上2.0时停用普通肝素或低分子肝素。

如果病人在INR2.0之前出院，可以在门诊继续使用低分子肝素。

2.普通肝素持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTF。

如果APTT介于对照值1.5～2.5倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值1.5倍仍有发生凝血可能；2.5倍就有出血危险。

UFH相关的出血风险随剂量增加而增加。

通常肝素须在术前6h停用，术后12h可酌情恢复使用，同时须做好APTT监测。

普通肝素相关的不良反应主要是出血，鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的。

另外就是会引起血小板减少症，但停药后即能恢复，偶有过敏反应发生的报道。

3.低分子肝素低分子肝素一般须在术前12h停用，低分子肝素在骨科大手术中预防深静脉血栓是安全有效的。

对于全髋关节、全膝关节置换术及髋部周围骨折伤后12h 内手术者，手术前12h内不再使用低分子肝素，术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。

对于髋部周围骨折延迟手术者，应自入院之日开始综合预防，术前12h停用低分子肝素。

若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。

术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

4.利伐沙班4.1术前长期接受利伐沙班治疗的患者拟行择期手术时，包括中度（如腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术、胸科手术、关节置换术）及高度出血风险大手术（如神经外科、复杂眼科、复杂心脏及血管外科手术），建议应在末次给药24h后进行；包括接受治疗剂量和预防剂量治疗的患者。

4.2术中对于术中需要肝素/低分子肝素抗凝的心脏/大血管手术，在术前按手术需求进行利伐沙班与非口服抗凝药物桥联抗凝。

如需急诊手术，术前应监测凝血功能并给予凝血酶原复合物（prothrombincomplexconcentrates，PCC）或新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）。

低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙，无需停药。

如可能，避免在利伐沙班给药后2~4h进行有创操作。

4.3术后（1）手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定且止血充分的情况下，应在术后6~10h恢复利伐沙班给药。

（2）术中使用肝素/低分子肝素抗凝的手术，术后止血充分且临床情况稳定后，术后12~24h恢复利伐沙班给药。

（3）对于高出血风险的患者，在术后24h后重新开始利伐沙班给药。

尽可能在术后大出血风险降低后开始抗凝。

（4）手术后重新开始利伐沙班给药时不需要其他抗凝药物进行桥接。

（5）对于术后需要禁食时间较长不能口服且有中到高度血栓栓塞风险的患者（如腹部手术），可以先使用非口服抗凝药物直到可以开始口服利伐沙班4.4轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）在采用轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿的风险。

因此，应密切监测神经受损的体征和症状。

目前尚无利伐沙班长期抗凝治疗患者采用轴索麻醉的证据，如可能可考虑全麻等其他麻醉方式。

如果实施有创性脊柱穿刺（如腰穿），利伐沙班给药需延迟24h。

4.5.硬膜外留置导管术后使用硬膜外留置导管的患者如同时抗凝有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不推荐同时使用利伐沙班。

拔出留置的导管后至少6h后才可给予利伐沙班。

总之，由于病人的个体化和所实施外科手术的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，围手术期抗板药（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药（华法林、肝素、低分子肝素、利伐沙班）的使用，应充分考虑出血和栓塞的风险根据病情选择方法。

5、在完成了CAG 以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。