Investigations
• FBC : Normal • K 4.46 mmol/L, Na 141 mmol/L, Cl 108 mmol/L,
Cr 98 mmol/L, UA 541 mmol/L
• AST 48U/L,ALT 62 U/L,ALB 34 g/L • Troponin I & CK_MB: Normal • FPG 5.8 mmol/L • Serum lipids: normal • NT-BNP 8424 pg/ml
ESC 2016心衰指南 急性心衰早期的治疗需基于临床症状进行评估
疑似急性心衰患者
பைடு நூலகம்
评估血流动力学特征
是
存在充血症状？
否
(占急性心衰的95%)
(占急性心衰的5%)
“湿”患者
“干”患者
适当的外周灌注？
否
是
否
“湿暖”患者
SBP升高或正常
血管内体液再分布， 高血压表现为主导
心源性体液潴留， 充血表现为主导
mortality
➢4. Aldosterone antagonist: increase survival ➢5. Digoxin:↓ventricular rate , improves symptoms
and patient well being(no effect on mortality)
• Weight 48 kg, height 165 cm, BMI 17.6 Kg/m2 • Bp 90/60mmHg,T 36.5ºC, Pulse 104 bpm, regular • JVP↑, Hepatojugular reflex (+) • Apex displaced to the left, heart enlarged on
急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变
小结
急性心衰的治疗
中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122
CASE STUDY
HEART FAILURE
Present history
• M 48 Yrs • H/O breathlessness on mild exertion for 1
month,b/l ankle swelling 3 days
• Rx on discharge: • 1.Perindopril(Acei) 2mg po qd • 2.Bisoprolol(ß-Blocker) 1.25mg po qd • 3.Furosemide(Diuretic) 20 mg po bid • 4.Aldactone 20 mg po qd • 5.Potasium 1 g po qd
➢急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力
急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引 起右心排血量急剧减低的临床综合征。
中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122
急性心衰
急性心衰流行病学
急性心衰病因
急性心衰已成为年龄>65 岁患者住院的主要原因（急性 心衰综合征），其中15% ~ 20%为新发心衰，大部分为慢 性心衰急性失代偿。
抢救措施
7. 强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已 知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二 尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎 用。
8. 氨茶碱 静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不 易鉴别时亦有效。
9. 四肢轮流结扎。 10.其他 重组人脑钠肽静注；紧急血液透析或
血液超滤；人工呼吸机的应用
病人 (%)
（1）慢性心衰急性加重
（2）急性心肌坏死和（或） 损伤 （广泛AMI、重症心肌 炎）
急性心衰预后差，住院病 死率为3%，6个月的再住院率
（3）急性血液动力学障碍
约为50%，5年病死率高达60%。
中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122
临床表现（Clinical Manifestations）
ECG
• ECG: 1.sinus tachycardia 2. poor r wave
progression V1-V3 3.left partial bundle branch block
Echo doppler
Echo doppler
• LV 63 mm （45-55） • LA 53 mm （30-40） • RV 42 mm （＜30） • RA 55 mm （30-45） • IVSD 8 mm （6-12） • LVEF 24 %
percussion,S1S2 normal, no murmur was audible
• Fine basal crepitations b/l lungs • Abdomen soft, hepatomegaly(+), ascites(-) • Pitting edema b/l ankles
➢6. Nutrition：low salt diet ➢7. Rest ➢8. Alcohol and smoking cessation
Discharge ticket
• Patient was asymptomatic(no shortness of
breath,swelling lower limbs↓)
是
“干暖”
适当灌注
调节口服治疗
“干冷”
灌注不足，低血容量
• 扩容 • 若仍灌注不足，考虑
使用正性肌力药
“湿冷”患者，SBP是否<90 mmHg
是
否
• 血管扩张剂 • 利尿剂
• 利尿剂 • 血管扩张剂
• 正性肌力药 • 抵抗时考虑升压药
• 利尿剂(灌注矫正后)
• 超滤(如利尿抵抗) • 若对药物无应答，可使
Management
➢1. Diuretics:↑water excretion, provides relief from
signs &symptoms of pulmonary and systemic venous congestion
➢2. ACEI: vasodilation & prevent cardiac remodelling ➢3. ß-Blocker: improves ventricular function，reduces
Coronary Artery Disease.
• No family h/o heart disease.
• Chronic smoker: 2 packets/day×20 years • Chronic alcoholic: 500 ml/day×20 years
Physical Examination
急性心力衰竭
（Acute Heart Failure）
主要讨论急性左心衰竭
定义
➢急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常
所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造 成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周 围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺 淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性 休克的临床综合征。
利尿剂 多巴酚丁胺
多巴胺 米力农 硝酸甘油 奈西立肽 硝普钠
ADHF住院患者最常用的药物
89.4
100 90
80 70 60
50 40 30 20
10 0
静脉使用心衰药物
N = 2300/7931 记录的左心室射血分数 < 0.40
12.5 10.5 7.4
12.7 6.2
1.1
ADHERE 注册研究
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
用机械循环支持
• 血管扩张剂 • 利尿剂
• 抵抗时考虑使用 正性肌力药
抢救措施
1. 病人取坐位，两腿下垂 2. 高流量氧气吸入（10～20L/min），可应用酒 精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP） 3. 建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。 4. 吗啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉 注射（5～10mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，静注20～40mg）。 6. 血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。
急性左心衰竭诊断步骤
基础心脏病史、心衰临床表现
心电图改变、胸部X线检查改变 血气分析异常（氧饱和度<90%）
超声心动图
初始治疗
有 初步诊断（拟诊）
无
考虑肺部疾病或其 他疾病
进一步治疗
BNP/NT-proBNP 正常 异常
明确诊断，并作出心衰分 级、评估严重程度、确定
病因
急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208
• Orthopnea,Paroxysmal nocturnal
dyspnea,cough with white sputum
• No H/o angina or chest discomfort • No H/o fever
Past H/O
• No Past h/o Diabetes 、Hypertension、
主要表现为急性肺水肿
1. 症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸 急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、 面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。
2. 体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心 脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉 血压常升高。
急性心衰不同阶段的临床表现
1．基础心血管疾病的病史和表现。 2．早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲 乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次／min。 3．急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。 突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达30～50次 ／min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及 奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。 4．心原性休克：主要表现为 (1)持续性低血压，收缩压降 至 90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。 (2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP) ≥ 18 mmHg等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显 著减少 (<30 ml／h)，甚至无尿；代谢性酸中毒。