• 失血 – 凝血功能障碍 – 出血倾向 – 透析失血
A
7
肾性贫血的病理生理
• 正常红细胞正色素型贫血 • CCr<20-30ml/min时，均可出现贫血
A
8
氧供给 和利用 下降
心输出量↑
心室肥厚
贫
心绞痛 CHF
生活质量下降
血
认知力↓
生存率降低
精神敏锐度↓
免疫功能 紊乱
A
9
Anaemia as a risk factor for CVD
– 吸烟患者因CO-Hb水平较高，故按常规标准 贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑
– 非洲裔患者贫血发病率在任何期的CKD中都 更高
A
3
CKD患者贫血的发生率
Patients (%)
40 35 30 25 20 15 10
5 0
＞50
Hb(g/dl)
13─12 ＜12-11 ＜11-10 ＜10
52.1
45.1
0.22
Levin A. Am J Kidney Dis 1999;34:125
A
13
心衰患者贫血与预后的关系
A
14
HCT与ESRD死亡率的关系
75000例血透患者
HCT ＜ 27%
相对危险性
全因死亡率
心因死亡率
1.51
1.40
33~36%
0.90
0.92
A Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：61510
Anaemia
Cell death, myocardial fibrosis, cardiomyopathy, CHF
LVH
Ventricular diameter
Kidney damage
Tissue hypoxia
Peripheral vasodilation
Blood pressure
CHF
Plasma volume
肾性贫血的诊断与治疗
A
1
肾性贫血的定义
指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或肾脏疾 病引起的血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。
A
2
贫血的定义
• 成年男性Hb<130g/L
成年女性Hb<120g/L
• 贫血界定标准：低于一般人群Hb区间5 ％介值
• 适用于任何种族18岁以上、居住在海拔 1000m以下人群
35-49
25-34
Ccr （ml/min）
＜25
LevinA A. Am J Kidney Dis 1999；34(1)：125-1434
CKD患者贫血的发生率
McClellan W, eAt al. Curr Med Res Opin 2004, 20:1501-15510.
肾性贫血的发生机制
11
贫血对心血管重塑的影响
贫血
↑心脏工作量和血流量
↑左室舒张内径/容量 ↑左室壁张力 适应性左室肥厚/重塑 非适应性肥厚 纤维化、钙沉积 ↓左室舒张功能
尿毒症
↑动脉内径/容量 ↑动脉壁张力 适应性动脉肥厚/重塑
动脉硬化 纤维化、钙化 动脉壁僵硬
血流动力学不稳定 心律失常
收缩期高血压
A
12
预示慢性肾衰左心室肥厚的因素
– 网织红细胞计数 – 骨髓穿刺或活检
A
20
不需 否 检查
使用 EPO
Scr≥2 mg/dl
肾
是
• 骨髓造血功能障碍 – 促红细胞生成素缺乏 – 尿毒症毒素对骨髓的抑制 – 肾性骨病：骨髓纤维化、纤维性骨炎 – 骨髓铁利用障碍
• 造血物质缺乏 – 铁缺乏 – 蛋白质营养不良 – 其他营养物质缺乏：水溶性维生素
A
6
肾性贫血的发生机制
• 溶血 – 尿毒症毒素 – 透析膜生物相容性差 – 福尔马林消毒
A
17
贫血的类型与程度
• 贫血的类型
– 红细胞平均容积 （MCV）和红细胞平 均 血红蛋白浓度 （MCHC）
– 正细胞正色素性贫血 – 小细胞低色素性贫血 – 巨幼细胞性贫血
• 贫血的程度
– 血红蛋白（Hb）、红 细胞压积（Hct）、红 细胞计数况
• 铁代谢 – 指标：血清铁蛋白（SF）、血清转铁蛋白饱和度（TSAT）、网织红细 胞血红蛋白（CHr）含量、低色素性红细胞（HRC）百分比
• Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study • 14,410 subjects without CVD(enrolled 1986-1989)
A
Sarnak et al. JACC 2100 02
贫血对血流动力学的影响
(Cytokines)
• 意大利＞5,000透析病人的登记资料显示EPO治疗使相对死亡率降低30%。 Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998；13：1642
A
16
肾性贫血的评估
• 贫血的程度 • 贫血的种类 • 造血原料的代谢情况 • 营养状况 • 炎症状态 • 失血情况 • 骨髓造血环境情况
• 叶酸代谢 – 指标：血清叶酸浓度、红细胞中叶酸浓度
• 维生素B12代谢 • 蛋白质代谢
A
19
贫血的评估
• 营养状况
– 指标：血清白蛋白、前白蛋白、血脂情况
• 炎症状态
– 指标：CRP
• 失血情况
– 消化道出血：大便潜血 – 泌尿系统出血：血尿、尿红细胞 – 溶血：Coombs试验等
• 骨髓造血环境
纠正贫血改善ESRD患者的死亡率
• Hb水平降低1g/dl，透析病人死亡率增加18~25%，LVH增加50%。 Foley RN. Am J Kid Dis 1996；28：53
• 75000透析病人的前瞻性研究显示：生存率改善与 (Hct) 的持续增加有关。 Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610
参数
基础 LVH 状态 LVH- （n=243） LVH+ （n=135） P
Ccr （ml/分）
37.7
32.1
0.001
Hb （g/dl）
13.0
12.1
＜ 0.0001
收缩压 （mmHg ）
141.3
150.3
0.0003
平均动脉压 （mmHg ）
103.6
106.6
0.029
使用 ACEI （%）
sympathetic activity
CKD
Anaemia
Fluid retention
Renal blood flow
The cardio-renal anaemia
Renin, agniotensin, aldosterone (and ADH)
syndrome
SilveArberg D. NDT 2003