早产儿视觉诱发电位特点与临床应用夏艳艳;孙慧红;李惠玲;王俊英;马建荣;张巍【摘要】目的通过分析新生儿视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)波形及潜伏期的发育规律,获得早产儿与足月新生儿的VEP潜伏期参考数据,评价其对早产儿远期预后的意义.方法采用美国Nicolet公司生产的VikingⅣ诱发电位仪,对纠正胎龄近37周的91例早产儿及55例足月儿进行视觉诱发电位检测,同期对91例早产儿进行脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)检测.并对早产儿进行远期追踪.结果 91例早产儿纠正胎龄至近足月时,82例VEP波形已发育成熟,9例未引出或单侧未引出.纠正胎龄近足月早产儿N75、P100、N145潜伏期仍较足月儿长,P均＜0.05.随访至纠正胎龄6个月时.5例早产儿表现为不同程度的运动、语言发育落后及肌张力异常,其中3例为VEP未正常引出者;纠正胎龄1岁时均发育正常,无明显神经系统后遗症.VEP评价近期早产儿预后的敏感度为60.0%,特异度为93.0%,均高于ABR的40.0%及89.5%.结论早产儿纠正胎龄至近足月时VEP波形已可正常引出,异常者应密切关注其预后.早产儿纠正胎龄接近足月时VEP检测对其预后评价优于ABR.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2010(028)008【总页数】4页(P784-787)【关键词】视觉诱发电位;脑干听觉诱发电位;早产儿;随访【作者】夏艳艳;孙慧红;李惠玲;王俊英;马建荣;张巍【作者单位】北京海淀医院;首都医科大学附属北京妇产医院,北京,100026;首都医科大学附属北京妇产医院,北京,100026;首都医科大学附属北京妇产医院,北京,100026;首都医科大学附属北京妇产医院,北京,100026;首都医科大学附属北京妇产医院,北京,100026【正文语种】中文【中图分类】R722诱发电位（evoked potential，EP）是指对神经系统某一特定部位（包括从感受器到大脑皮层）给予相宜的刺激，在该系统和脑的相应部位产生的可以检出的生物电反应，反映了神经系统功能的完备性。
视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP），也称为视觉诱发反应（visual evoked response）或皮层视觉诱发电位（visual evoked cortical potential），是一种采用闪光或图形变换等光刺激，在枕皮质或相应的头颅表面记录到的诱发电反应。
VEP已逐步应用于早产儿视力及神经系统功能评价。
作为一种评估高危早产儿神经系统近神经发育的实验技术，VEP可以反映早产儿脑部发育的情况，以及提示早产儿神经系统发育情况。
本研究通过早产儿与足月新生儿VEP的对比研究，分析早产儿VEP波形及潜伏期的发育规律，评价其对早产儿远期预后评估的意义。
1 对象与方法1.1 对象2005年1月— 2006年3月在北京妇产医院NICU病房住院的146例新生儿，经家长知情同意后进入实验。
纳入标准：无围产期重度窒息史，无先天畸形，颅脑B超示无明显空洞及解剖学异常，无神经系统症状及体征。
接受VEP检查时无发育异常症状及体征。
146例中足月儿组55例，出生胎龄为（38.93±1.37）周；出生体质量为（3 094.17±753.36）g；检查时纠正胎龄为（39.69±1.50）周，55例足月儿共检测110只眼睛。
早产儿组91例，出生胎龄为（33.63±2.08）周；出生体质量为（2 015.83±532.89）g；检查时纠正胎龄为（36.62±3.14）周。
91例早产儿共检测182只眼睛。
1.2 实验方法1.2.1 VEP测试在符合国家标准电生理实验条件的屏蔽室内进行，受试儿喂饱后口服水合氯醛0.5 ml／kg，进入睡眠状态时进行测试。
电极安放如下：Oz[闪光视觉诱发电位（FVEP）记录电极]，放在枕外粗隆上1.5～2 cm；Fz（参考电极）置于前额正中；Pz（接地电极）置左耳后乳突上。
极间阻抗＜5 kΩ。
皮肤局部事先清理，脱脂，剃发。
测试设备采用美国Nicolet公司生产的VikingⅣ诱发电位仪，前置放大器通道1记录FVEP的波形结果。
对受试小儿眼作FVEP检测。
测试时关灯保持室内昏暗。
FVEP测试的参数设置：采用发光二极管护目镜予小儿受试眼红色闪光刺激（频闪，刺激频率1.9 Hz）。
眼罩离眼3～4 cm，分析时间400 ms，滤波器设置2～100 Hz，叠加100次。
每侧眼刺激至少重复2次，取得一致波形。
分别测量N75、P100、N145的潜伏期。
系统能自动排除肌肉电干扰。
1.2.2 脑干听觉诱发电位（BAEP）测试在检查VEP之后进行BAEP检查。
检查方法：在隔音室使用Nicolet脑干诱发电位仪测试，记录电极置于前额正中，同侧耳垂接参考电极，对侧耳垂接地。
电极为银质盘状，表面涂有氯化银（直径0.9～1.0 cm），电极间的阻抗＜5 kΩ，于新生儿睡眠中进行。
用短声刺激，重复率10次／s，有效刺激时间100 μs，叠加1 500次，扫描时间10 ms，刺激强度为80 dB nHL。
以V波反应阈值≤30 dB nHL为通过标准。
所测数据存入电脑。
1.3 随访与评估早产儿出院后至纠正胎龄满1岁之间进行密切的随访。
按照预产期计算胎龄满40周时进行新生儿神经行为测定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）共包括行为能力6项，主动、被动肌张力8项，原始反射3项，一般状态3项共20项，每项评分有3个分度（0，1，2），满分为40分。
≤36分为异常。
纠正胎龄满3个月、6个月、9个月、1岁时进行发育测评，测评工具为首都儿科研究所编制的《0～6岁儿童神经心理发育量表》，包括大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为5个方面的发育。
＞85分为正常，70～84分为可疑，＜70分为异常。
研究采用盲法设计，所有新生儿的发育测评均由一位测评者进行。
1.4 统计学分析采用SPSS 11.5统计软件对实验结果进行分析。
两独立样本比较采用t检验，P＜0.05示差异有统计学意义。
2 结果2.1 VEP基本波形及异常波形本研究所得的VEP基本波形为N75、P100、N145波，其中N75、N145为负向波，P100为正向波（图1）。
本试验引出的异常VEP图形见图2、图3。
2.2 早产儿和足月儿潜伏期比较纠正胎龄至接近足月的早产儿其VEP波形已基本发育成熟，VEP主波包括图1所示的3个主要波形，即N75、P100、N145。
因早产儿检测时孕周仍小于于足月儿的孕周，故早产儿N75、P100、N145潜伏期均较足月儿长，差异有统计学意义（表1）。
2.3 早产儿的远期预后与VEP91例早产儿中86例早产儿在随访中神经发育正常，5例早产儿在纠正胎龄6个月时有不同程度的运动及语言发育落后及肌张力异常。
所有早产儿在纠正胎龄至12个月时均无明显异常。
VEP与早产儿随访结果：91例早产儿中接近足月时9例未引出VEP图形或单双侧图形异常，其中3例6月龄发育异常；余82例正常引出VEP图形早产儿中2例6月龄发育异常。
ABR与早产儿随访结果：91例早产儿中接近足月时11例未引出ABR图形或单双侧图形异常，其中2例6月龄发育异常；余80例正常引出VEP图形早产儿中3例6月龄发育异常。
VEP、ABR及两者结合对早产儿神经系统发育评估的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、特异度见表2。
2.4 影响早产儿发育的相关因素早产儿的胎龄、出生体质量及纠正胎龄时的NBNA评分是影响早产儿发育的主要因素。
见表3。
3 讨论视觉诱发电位根据其刺激方式的不同分为闪光视觉诱发电位和模式视觉诱发电位。
模式视觉诱发电位的图形被认为更加可靠，但是由于模式视觉诱发电位需要受试者的合作（如目光注视刺激面板），不适用于新生儿。
因此，闪光放电管或发光二极管发出的闪光刺激被主要用于新生儿视觉诱发电位的诱导。
对于新生儿视觉诱发电位波形的发展已有一些学者做了细致的研究。
普遍认为，用作参考的潜伏期正常值应根据婴儿的纠正胎龄来判断，同时也要考虑其实际月龄。
视觉传导通路神经发育的成熟包括受体功能的成熟和数目的增多、神经传导通路的髓鞘形成以及视觉皮层的突触功能成熟，在这过程中刺激所诱发VEP波形也不断变化。
早在1960年Ellingson[1]就对早产儿发育过程中VEP波形形态变化进行了研究，指出与成人相比，早产儿VEP具有主波形状和振幅的变异大、潜伏期长、易疲劳、个体变异性大的特点。
其中一些变异是生理性的，但另一些变异可能是病理性的，是由于先天发育异常、病理妊娠以及其他围产期高危因素所致的早产儿发育异常。
本研究获得了新生儿VEP的各个波形的潜伏期数据，并对早产儿至足月时和足月儿的VEP波形及潜伏期进行了分析比较，提示早产儿纠正胎龄接近足月时期波形可正常引出，即随着胎龄的增长，当早产儿胎龄纠正至足月以后，其波形也应该随之发育成熟[2]。
这是早产儿VEP正常的发育规律，在早产期间诱发电位的潜伏期可比正常新生儿延长，但足月后应缩短至正常范围[3，4]。
如不能缩短至正常，或是波形缺失等异常[5]，往往提示有神经系统损伤。
因此，除了对视觉发育的评估外[6，7]，VEP可以了解足月新生儿及早产儿围产期脑损伤的情况，反映脑损伤的程度和范围以及评估预后[8，9]。
结合BAEP共同评估有助于提高敏感度及特异度。
Whyte等[10]报道了窒息早产儿的VEP和神经系统发育的良好的相关性。
Muttitt 等[11]对36例足月儿出生1周内进行VEP检查，并于生后18个月进行神经系统功能检查，结果发现VEP对于评估窒息新生儿的神经系统发育敏感度及特异度分别达91%和100%。
Scherjon等[12]提出脐血流／大脑中动脉血流指数（U／C ratio）对于早产儿VEP潜伏期动态变化的影响，即高U／C ratio早产儿生后至纠正胎龄6个月VEP主波潜伏期未见缩短，而正常U／C ratio早产儿的VEP潜伏期在出生后6个月内逐渐缩短，且U／C ratio对于评估儿童的认知能力有相关关系。
这些研究从不同角度证明VEP对于早期评价神经系统发育异常的临床意义。
本研究由于选择病例时除外了严重合并症的早产儿，且实施了早期干预包括定期随访、综合训练，故5例纠正胎龄6个月龄时发育异常早产儿在12个月龄时均达到正常范围。
对于VEP波形异常或引不出波形者，应在仔细排除干扰因素如小儿不够安静，外界有电磁信号干扰，各电极间电阻有无异常升高等；如排除以上原因波形仍异常或仍无法引出，建议密切观察随访，至纠正胎龄42 d时复查，如VEP持续异常波形或仍引不出，提示小儿神经系统发育异常，应早期干预，早期训练，以期改善预后[13]。