世 健 会 中 国 糖 尿 病 教 育 项 目 社 区 医 生 培 训
糖尿病神经病变
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糖尿病神经病变--患 糖尿病神经病变--患 病 率
诊断标准不同 (电生理异常 年龄 > 40 病程 > 20 年 男 ：女 = 1.1 ：1 6% ~ 60% 80%) 50% ~ 85% 72%
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患病率 （ % ） 患病率（
世
30 25 20 15 10 5 0 0~10
不同年龄组糖尿病神经病变 患病率
11~20
21~30
31~40
41~50
51~60
61~
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肌肉萎缩为主期
多由于上述两期迁延所致。 多由于上述两期迁延所致。由于久病气血 亏虚，阴阳俱损； 亏虚，阴阳俱损；或因麻木而肢体活动长期 受限，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、 受限，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、 筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、 筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱 无力。常伴有不同程度的麻木、疼痛等表现。 无力。常伴有不同程度的麻木、疼痛等表现。
糖尿病神经病变的治疗
病因治疗 1. 控制血糖
DCCT: 强化治疗降低DNP 强化治疗降低DNP UKPDS: 降低微血管病变危险 60% 25%
2. 控制血压
UKPDS: 强化组(144/82mmHg)降低微 强化组(144/82mmHg)降低微 37% 血管并发症终点危险
3. 纠正脂代谢异常
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病位、 病位、病性
DPN病位主要在肢体络脉，以气虚、阴虚 病位主要在肢体络脉，以气虚、 病位主要在肢体络脉 或气阴两虚为本； 或气阴两虚为本；或由此导致肢体络脉失荣 而表现为以虚为主的证候； 而表现为以虚为主的证候；或由此导致的脏 腑代谢紊乱产生的瘀血、 腑代谢紊乱产生的瘀血、痰浊等病理产物相 互交阻,留滞于络脉 表现为本虚标实之候。 留滞于络脉,表现为本虚标实之候 互交阻 留滞于络脉 表现为本虚标实之候。但 无论是以虚为主或本虚标实， 无论是以虚为主或本虚标实，血瘀均贯穿 DPN的始终。 的始终。 的始终
病机及演变规律
DPN病机是动态演变的过程 随着糖尿病的 病机是动态演变的过程,随着糖尿病的 病机是动态演变的过程 发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀→气阴两虚夹 发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀 气阴两虚夹 阴阳两虚夹瘀的规律而演变。 瘀→阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发 阴阳两虚夹瘀的规律而演变 的关键； 生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳 的关键 气虚是迁延不愈的症结； 虚是发展的必然趋势； 虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主 要原因。本病大致可以分为四个阶段。 要原因。本病大致可以分为四个阶段。
痰瘀阻络证
症状:麻木不止，常有定处，足如踩棉， 症状 麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢 麻木不止 体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖， 体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖， 口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞， 口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞， 舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻， 舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉 沉滑或沉涩。 沉滑或沉涩。 治法:祛痰化瘀 宣痹通络。 祛痰化瘀， 治法 祛痰化瘀，宣痹通络。 主方:指迷茯苓丸 指迷茯苓丸（ 证治准绳》 主方 指迷茯苓丸（《证治准绳》）合黄芪 桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。 桂枝五物汤（ 金匮要略》 加减。 加减:胸闷呕恶 口黏加藿香、佩兰， 胸闷呕恶， 加减 胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，枳 壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、 壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、 防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、 防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、 白芥子。 白芥子。
疼痛为主期
气虚血瘀、阴虚血瘀，迁延不愈； 气虚血瘀、阴虚血瘀，迁延不愈；或由气 损阳，或阴损及阳，阳虚失煦，阴寒凝滞， 损阳，或阴损及阳，阳虚失煦，阴寒凝滞， 血瘀为甚；或复因气不布津，阳不化气， 血瘀为甚；或复因气不布津，阳不化气，痰 浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络，不通则痛。 浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络，不通则痛。 临床上常呈刺痛、钻凿痛或痛剧如截肢， 临床上常呈刺痛、钻凿痛或痛剧如截肢，夜 间加重，甚则彻夜不眠等。 间加重，甚则彻夜不眠等。
DPN的病机有虚有实。虚有本与变之不同。 的病机有虚有实。虚有本与变之不同。 的病机有虚有实 虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、 虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳 损。虚之本与变，既可单独起作用，也可相 虚之本与变，既可单独起作用， 互转化，互为因果；既可先本后变， 互转化，互为因果；既可先本后变，也可同 时存在。实为痰与瘀，既可单独致病， 时存在。实为痰与瘀，既可单独致病，也可 互结并见。临床上，患者既可纯虚为病，所 互结并见。临床上，患者既可纯虚为病， 气不至则麻” 血不荣则木” 谓“气不至则麻”、“血不荣则木”、“气 血失充则痿” 又可虚实夹杂， 血失充则痿”；又可虚实夹杂，但一般不存 在纯实无虚之证。虚实夹杂者，在虚实之间， 在纯实无虚之证。虚实夹杂者，在虚实之间， 又多存在因果标本关系。常以虚为本， 又多存在因果标本关系。常以虚为本，而阴 虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变， 虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变，以 实为标，痰浊瘀血阻滞经络。 实为标，痰浊瘀血阻滞经络。
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药 物
7. 自主神经病变治疗 体位性低血压 --增加钠盐 --增加钠盐 心律失常-心律失常--心得安 --心得安 胃肠功能紊乱--西沙比利， 胃肠功能紊乱--西沙比利，胃复安 --西沙比利 易蒙亭 张力性膀胱--新斯的明， 张力性膀胱--新斯的明，保留尿管 --新斯的明 阳萎--睾酮(安雄) Sildenafil， 阳萎--睾酮(安雄)，Sildenafil， --睾酮 (Viagra)，PGE1 Viagra)
麻木为主期
多由于肺燥津伤，或胃热伤阴耗气， 多由于肺燥津伤，或胃热伤阴耗气，气阴 两虚，血行瘀滞；或气虚血瘀，或阴虚血瘀； 两虚，血行瘀滞；或气虚血瘀，或阴虚血瘀； 或气阴两虚致瘀，脉络瘀滞，肢体失荣。 或气阴两虚致瘀，脉络瘀滞，肢体失荣。临 床可见手足麻木时作、或如蚁行、步如踩棉、 床可见手足麻木时作、或如蚁行、步如踩棉、 感觉减退等。 感觉减退等。
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糖尿病神经病变诊断
临床症状 体征 电生理诊断 1. 感觉及运动神经传导速测定 体表和针电极刺激诱发电位（ 体表和针电极刺激诱发电位（波幅降 传度速度减慢） 低、传度速度减慢） 2. 肌电图
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药 物
1. 营养神经药物 B 族维生素B1, B6, B12, 族维生素B1, 甲钴胺, 甲钴胺, C, 菸酸 8~12周 2. 肌醇 6g/d 8~12周 3. 醛糖还原酶抑制剂(ARI) Sorbinil, 醛糖还原酶抑制剂(ARI) Statil, Tolrestat, Salindar) 4. 神经节苷脂(Ganglioside) 20~40mg/d 神经节苷脂(Ganglioside) 16周 16周 5. PGI2类似物，PGE1, Nimodipine 类似物， 6. 疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎 疼痛：大伦丁，卡马西平， 辣椒辣素， 药,辣椒辣素，慢心律
糖尿病神经病变发病机理
代谢异常 血管性缺氧 遗传 自身免疫
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糖尿病神经病变分类
(一) 周围神经病变 1. 对称性多发性周围神经病变 2. 非对称性单神经病变 3. 颅神经病变 4. 植物神经病变 (二) 中枢神经系统病变 1. 脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化 脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、 综合征) 综合征) 2. 脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、缺 脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、 血与糖尿病微血管病变、大血管病变互 常与糖尿病微血管病变、 常与糖尿病微血管病变 为因果，因此， 后期往往与DF同时存在 为因果，因此，DPN后期往往与 同时存在。 后期往往与 同时存在。 一旦病至此期，则病情更为复杂， 一旦病至此期，则病情更为复杂，治疗当与 DF的治疗互参互用，择优而治。 的治疗互参互用， 的治疗互参互用 择优而治。
阴虚血瘀证
症状:腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木， 症状 腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或 腿足挛急 小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦， 小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦， 腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘， 腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘， 舌质嫩红或暗红，苔花剥少津， 舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细 涩。 治法:滋阴活血 柔肝（ 滋阴活血， 缓急。 治法 滋阴活血，柔肝（筋）缓急。 主方:芍药甘草汤 芍药甘草汤（ 伤寒论》 主方 芍药甘草汤（《伤寒论》）合四物汤 太平惠民和剂局方》 （《太平惠民和剂局方》）加减 加减：腿足挛急、时发抽搐，加全蝎、蜈蚣； 加减：腿足挛急、时发抽搐，加全蝎、蜈蚣； 五心烦热加地骨皮、胡黄连。 五心烦热加地骨皮、胡黄连。
本病属中医“麻木” 本病属中医“麻木” 血痹” “血痹” 痛证” “痛证” 痿证” “痿证” 等范畴。 等范畴。
发病因素
本病是因糖尿病日久，耗伤气阴， 本病是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血 亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致， 亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标 实证。病位在脉络，内及肝、 脾等脏腑， 实证。病位在脉络，内及肝、肾、脾等脏腑， 以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。 以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。
辨证论治
DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特 以凉、 以凉 点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充 其主要病机是以气虚、阴虚、 为本，以瘀血、痰浊阻络为标， 为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于 DPN的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气 的始终。 的始终 临证当首辨其虚实， 虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所 阴虚、阳虚之所在； 但总以虚中夹实最为多见。 别，但总以虚中夹实最为多见。治疗当在辨 证施治、遣方择药前提下， 证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通 络之品，取其“以通为补” 以通为助” 络之品，取其“以通为补”、“以通为助” 之义。本病除口服、注射等常规的方法外， 之义。本病除口服、注射等常规的方法外， 当灵活选用熏、 针刺、 当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治 内外同治，以提高疗效，缩短疗程。 法，内外同治，以提高疗效，缩短疗程。