– 甲钴胺和α-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。 – 传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 – 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 – 三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性5-羟色胺再摄 取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等 – 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 – 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况
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流行病学
Epidemiology of DPN
中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例 DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。 DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其 患病与病程相关。 神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其 中 30%-40%的患者无症状。 在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患 病率更高。
自主神经病变
– 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 – 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
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糖尿病周围神经病变的病因和发病机制
Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy
DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长 因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
症状及体征 3. 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现
肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。
4. 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近
端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深 度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并 在6个月后达到平台期。
① 温度觉异常； ② 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； ③ 振动觉异常； ④ 踝反射消失； ⑤ 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢
– 排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）
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糖尿病自主神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
症状及体征
5. 自主神经病变：
─
心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗 死，心脏骤停或猝死。
─ ─
消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、 阳痿、月经紊乱等。
─
形态学检查
皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。
NCV 15
糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查
3. 其他诊断和评估方法 ─ QST定量感觉检查
QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有 髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能
改善代谢紊乱
– 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI) 包括依帕司他等。
其他
– 如神经营养，包括神经营养因子、C 肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻 酸等。
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糖尿病周围神经病变的治疗
Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
对症治疗
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糖尿病周围神经病变的治疗
Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经修复
– 神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一 个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月 – 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突 再生、促进神经修复 – 常用药如甲钴胺
─
其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导 致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩 张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
– 是糖尿病周围神经病变最常见类型
局灶性单神经病变
– 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经
非对称性的多发局灶性神经病变
– 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)
多发神经根病变
– 最常见为腰段多发神经根病变 – 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状
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糖尿病周围神经病变的治疗
Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
抗氧化应激
– 通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸(ALA)等。
改善微循环
– 提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可 碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。
温 10g 度 觉 单 丝 压 力 觉
神经系统检查
1. 筛查方法
─ ─ ─
痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 觉： 觉：
足 检 觉 觉 的刺 3 2
不同
的变
测定足部对
变 )
觉的 检测
的部 )
Semmes-Weinstein
Ⅰ 部 部 Ⅴ 的 1-2 测 3
(5.07/10 g
检查部 病 3 觉 2 ( 的
─
脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的 冠位MRI的T1加权像薄层（2－3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断 与确诊。
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糖尿病周围神经病变的诊断标准
Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
– 明确的糖尿病病史； – 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； – 临床症状和体征与DPN的表现相符； – 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：
─
糖尿病性心脏自主神经病变
目前尚无统一诊断标准 检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验 (持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。
─
其他糖尿病自主神经病变
目前尚无统一诊断标准， 主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。
128Hz音叉振动觉
─
踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映 下肢深感觉的功能情况。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查
2. 神经电生理及形态学检查
─
神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)
适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者， 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、 轴索病变，则检查结果异常。 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。
对症治疗：主要是针对疼痛的治疗
治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→ 三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等
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糖尿病周围神经病变的治疗
Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
控制血糖
– 2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖 水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5 % ，感觉神经功能减 退的相对危险度( R R ) 降低4 0 % – 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能 – 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱 发急性疼痛性神经病变 – 寻找最佳的血糖控制速度非常必要
病史 ─ ─ ─ ─ ─ ─ 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
症状及体征 1. 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢
─
主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多 从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。
─
VPT振动觉阈值测定
简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT> 25伏特作 为评判足溃疡风险的重要指标
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查
3. 其他诊断和评估方法
─
神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成 的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量 表，多用于DPN的流行病学调查。
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第5期
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糖尿病周围神经病变的分型