例数 74 6 13 17 1
50 14 2 2 4 2
401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图
• 高分化腺癌占12.7% • 中分化腺癌占27.1% • 低分化腺癌占30.8% • 其它分型共占29.4%
高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 其它
肝门胆管癌组织病理学特征
Neuhaus P(德国1988-1998)
• 根治性切除率61%(58/95)1988~1999年 • 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 • 总5年生存率R0;R1;R2分别为
37%,9%,0% • 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；
右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为 93% • (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)
• 高分化腺癌12.6% (12/95）
• 中分化腺癌57.9% (55/95)
• 低分化腺癌29.5% (28/95)
• 淋巴结转移率54% （51/95）
低分化
高分化
中分化
肝门部胆管癌的生存分析－手术因素
病例数（MO） 1年 (%)
切除组
198（22）
R0 切除
102（27）
R1R2 切除 96（14）
Ⅲa
47
Ⅲb
46
Ⅳ
97
Ⅴa
6
Ⅴb
26
无法分型 21
12.8 28.7 12.4 12.1 25.5 1.6 6.7
5.2
百分比％
肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比
100% 80% 60% 40% 20% 0% Ⅰ Ⅱ Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴa Ⅴb
外引流 内引流 姑息切除 根治切除
联合肝切除术在根治手术中的作用
有报道198例手术切除病例 联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性
切除，占切肝者的73.0％
未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切 除，占未切肝者的36.3％
肝门部胆管癌肝切除术的类型
联合肝切除 联合尾状叶切除 联合门静脉切除 联合肝动脉切除 联合胰十二指肠切除 肝切除术的类型 左半肝切除（含左外叶切除） 右半肝切除 扩大右半肝切除 右前叶切除 左内叶切除 单独尾叶切除
要注意根治性切除的手术原则
• 避免触摸与挤压技术 （no-touch technique）
• 肿瘤连系组织的一并 清除------“胆管系膜” 即肝十二指肠韧带 （“holy plane”）
• 纵向、横向及三维空 间内（>1~5cm）无 癌细胞残留的切缘
胆汁外溢传播？
根治性切除术——肝外型
• 以肝外胆管癌为主
a
b
I型
II 型
IIIa型 IIIb型
IV型
病例1．左肝囊腺癌（标本）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术前）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）
2
病 例 ． 左 肝 管 息 肉 样 腺 癌 （ 标 本 ）
文献收集401例肝门部胆管癌的临床分型
分型
例数
Ⅰ
49
Ⅱ
109
大会发言肝门部胆管癌
文献收集401例肝门部胆管癌患者基本情 况
例数
（1997~2008） 男 女
年 龄（岁） 手术
根治性切除 姑息性切除 肝脏移植 单纯引流 未手术 有效随访
401 253 148 53.1（18-78） 366 102 96 8 161 35 270
肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型
0.25
group 1
group 3
0.00
group 2
0
1
Hale Waihona Puke 2345
6
7
8
9
10
analysis time
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
目前共识
• 提高远期生存率的关键是R0 • 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 • 影响预后因素：病理类型、临床分期 • 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 • 不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似 • 放疗+化疗、术中化疗、射频治疗可降低术
• 而未联合门静脉切除的 5年生存率为28%
• Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808)
• Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162)
• Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697)
右三叶切除及肝移植+部分胰十 二指肠切除根治性最佳
• 多伴有广泛肝十二 指肠韧带、胰头后 方、腹主动脉旁淋 巴结的转移
• 需联合主要血管的 切除（肝动脉，门 静脉）
肝外型胆管癌应注意(横向)残癌
• Bismuth I,II型术后局部癌 复发率高达76%且无一生 存达5年者
• 骨骼化切除的根治切除率 明显低于联合肝切除术
• 肝移植+部分胰十二指肠 切除术(93%)
后复发
术前评估
• 术前评估的指标包括癌肿部位及其沿胆管 纵向和横向的累及范围、门静脉是否受累、 临床分型和分期、可切除性评估等；
• 以CT和MRI价值最大
• 美国Memorial Sloan—Kettering癌肿中心提出不 可切除指标有： ①癌肿累及胆管范围达双侧二级肝管 ②近分叉处门静脉主干癌肿包绕或癌栓 ③一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支癌肿包绕 ④一侧肝叶萎缩伴有对侧二级肝管受累 ⑤出现远处癌转移(如腹膜、肝、肺转移等)
69.1% 80.3% 53.2%
单纯引流组
161（8）
26.7%
未手术组
35（7）
9.8%
3年(%) 32.7% 41.9% 19.6% 3.3%
0
5年(%) 28.0% 33.3% 14.7%
0 0
注：5年生存率计算采用93－99年数据，其余采用93－02年数据
肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
Kaplan-Meier survival estimates, by group 1.00 0.75 0.50
Group 1. 高分化腺癌 Group 2. 中分化腺癌 Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 P<0.05 Group 1 vs 3 P<0.05
• 术前术中联合放化疗有效
• (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) • (Surgl One Clin of North Am
2002;11;909) • (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)
联合门静脉切除可提高根治切除率
• 肝切除联合门静脉切除 的5年生存率为65%