60 50
病例数
40 30 20 10 0
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03 20
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
年 根治切除 姑息切除 非切除组
20
04
401例肝门部胆管癌临床资料
临床表现 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有 不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力 和体重下降等。 Ⅴ型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和 肝占位。 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7 天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。
Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 Group 1 vs 3 P<0.05 P<0.05
0.50
group 1
0.25
group 3
0.00 0 1 2 3 4
group 2
5 6 analysis time
7
8
9
10
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
401例肝门部胆管癌患者基本情况
例 （1993~2004） 男 女 年 龄（岁） 手 术 根治性切除 姑息性切除 肝脏移植 单纯引流 未 手 术 有效随访 数 401 253 148 53.1（18-78） 366 102 96 8 161 35 270
401例肝门部胆管癌病例历年分布图
1993年1月-2004年12月
首发症状和检验结果
项 目 例 278 23 33 20 47 3-720（45.7）天 7-1028（260.1） 数
无痛性黄疸 腹痛伴黄疸 寒战、发热 腹痛、腹胀 无 症 状
黄染 时间 总胆 红素
401例肝门部胆管癌患者临床分型
按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette 分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将 源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型；源自右肝管 的定为Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。
手术方式 根治切除 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ a型 Ⅲb型 Ⅳ型 Ⅴ a型 Ⅴb型 未分型 合计
17
23
16
21
5
4
16
0
102
姑息切除
内引流术 外引流术 未手术 肝移植
17
2 11 2 0
37
8 35 5 2
11
4 14 2 0
12
1 8 3 1
14
5 61 8 4
2
0 0 0 0
3
0 3 3 1
0
0 9 12 0
病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 例 ． 左 肝 管 息 肉 样 腺 癌 （ 标 本 ）
2
401例肝门部胆管癌的临床分型
分 Ⅰ 型
例 数
49
百分比％ 12.8
Ⅱ
Ⅲa Ⅲb
109
47 46
28.7
12.4 12.1
Ⅳ
Ⅴa Ⅴb
97
6 26
25.5
1.6 6.7
无法分型
21
5.2
401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式
目前共识
• • • • • 提高远期生存率的关键是R0 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似
• 放疗+化疗、射频治疗可降低术后复发
要注意根治性切除的手术原则
• 避免触摸与挤压技术 （no-touch technique） • 肿瘤连系组织的一并 清除------“胆管系膜” 即肝十二指肠韧带 （“holy plane”） • 纵向、横向及三维空 间内（>1~5cm）无 癌细胞残留的切缘
主要问题
• • • • • 如何把握根治性或扩大术式的范围？ 术前减黄、选择性PE或AE的必要性？ 放疗与化疗？ 复发率高的难题？ 胆管癌不同部位的生物学特性差异？
肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型
a
b
I型
II 型
IIIa型 IIIb型
IV型
肝门部胆管癌的改良临床分型
a
b
I型 a b
II型
Ⅴ型
III型
IV型
病例1．左肝囊腺癌（术前）
病例1．左肝囊腺癌（术中）
病例1．左肝囊腺癌（标本）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术前）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）
未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切 除，占未切肝者的36.3％
肝门部胆管癌肝切除术的类型
例数 联合肝切除 联合尾状叶切除 联合门静脉切除 联合肝动脉切除 联合胰十二指肠切除 肝切除术的类型 左半肝切除（含左外叶切除） 右半肝切除 扩大右半肝切除 右前叶切除 左内叶切除 单独尾叶切除 50 14 2 2 4 2 74 6 13 17 1
胆汁外溢传播？
根治性切除术——肝外型
• 以肝外胆管癌为主 • 多伴有广泛肝十指 肠韧带、胰头后方、 腹主动脉旁淋巴结 的转移 • 需联合主要血管的 切除（肝动脉，门 静脉）
肝外型胆管癌应注意(横向)残癌
• Bismuth I,II型术后局部癌 复发率高达76%且无一生 存达5年者 • 骨骼化切除的根治切除率 明显低于联合肝切除术 • 肝移植+部分胰十二指肠 切除术(93%) • 术前术中联合放化疗有效
• 根治性切除率61%(58/95)1988~1999年 • 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 • 总5年生存率R0;R1;R2分别为 37%,9%,0% • 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%； 右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为 93% • (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)
总计
1
299
0.3
100.0
401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图
• • • •
高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4%
高分化腺癌 低分化腺癌
中分化腺癌 其它
肝门胆管癌组织病理学特征
解放军总医院（1986-1999）
1 高分化腺癌43.9% (51/116) 2 中分化腺癌14.6% (17/116) 3 低分化腺癌33.6% (39/116) 4 粘液腺癌及其他7.7% (9/116)
Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)
利用左肝管的长度
Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808
• 左肝管因长度条件，更容 易达到无癌残余 • 右三叶切除根治率高 • 自1995年术前胆道穿刺 减压+右肝动脉栓塞 27~75天(4~15铂线圈 platinum coils) • 使胆红素<5mg/dl, • 左肝代偿增生11%~68%
病例数（MO） 切除组 R0 切除 R1R2 切除 198（22） 102（27） 96（14） 1年 (%) 69.1% 80.3% 53.2% 3年(%) 32.7% 41.9% 19.6% 5年(%) 28.0% 33.3% 14.7%
单纯引流组
未手术组
161（8）
35（7）
26.7%
9.8%
肝门部胆管癌
外科治疗进展与问题
周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所
近期文献
• 胆管癌占人类癌症2% • 美国报告：7500例/年 • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 （56%~67%） • 术前1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死 亡率为3%~18%
其他
低分化
高分化
中分化
肝门胆管癌组织病理学特征
Neuhaus P(德国1988-1998)
• 高分化腺癌12.6% (12/95） • 中分化腺癌57.9% (55/95) • 低分化腺癌29.5% (28/95) • 淋巴结转移率54% （51/95）
高分化 低分化
中分化
肝门部胆管癌的生存分析－手术因素
• • • (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)
联合门静脉切除可提高根治切除率
• 肝切除联合门静脉切除 的5年生存率为65% • 而未联合门静脉切除的 5年生存率为28%
• Neuhaus P Ann Surg1999;230:808
Bismuth分型与手术预后关系
• 曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。 • 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高 于I型与II型，其预后也较好。 • 根治切除率 5年生存率 • I型 33% 0% • II型 50% 0% • IIIa型 63% 48% • IIIb型 59% 40% • IV型 72% 34%
根治切除102，占25.4% 姑息切除96，占23.9% 肝脏移植8，占1.9% 单纯引流161，占40.1% 非手术组35，占8.7%
根治切除 肝脏移植 非手术
姑息切除 单纯引流
联合肝切除术在根治手术中的作用
本组198例手术切除病例
联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性
切除，占切肝者的73.0％
肝门部胆管癌患者病理资料
病理类型 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 腺癌 管状腺癌或乳头状腺癌 粘液腺癌 胆管细胞癌 未分化小细胞癌 鳞状细胞癌 例数 36 81 92 17 32 9 29 1 1 比例（％） 12.1 27.1 30.8 5.7 10.7 3.0 9.7 0.3 0.3