• • • • • 过敏性疾病 休克 严重急性感染 血液病 急性肾上腺皮质功能减退症
（三）慎重控制禁忌症
GCS对人体存在有利与不利的作用, 适应症与禁忌症并存时， 应全面分析，慎重决定
GCS应用禁忌症
• 有严重的精神病和癫痫病史者 • 活动性溃疡病，近期胃肠手术史 • 抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻 疹、霉菌感染等 • 肾上腺皮质功能亢进症 • 骨质疏松症
• 临床疗效好：抗炎作用强、起效迅速、疗效持久
• 副作用小：每日药量小、对HPA轴影响轻微并可逆， 盐皮质激素样作用微弱，局部的不良反 应发生率低 • 病人依从性高：方便使用，每3-4周只需注射一次 • 剂型先进：微晶体颗粒细腻，大小均匀，局部刺激 小，吸收完全，注射无不适感 • 费用低
3.GCS给药途径与方法
• 去炎松：注射作用缓慢而持久，水钠储留作用 较轻微，但易于出现厌食、体重减轻、潮红、 抑郁等副作用。 • 曲安奈德：作用强而持久，适于关节腔注射， 长期应用可能引起关节损害。局部刺激作用较 大，可引起注射部位疼痛。 • 地塞米松：作用强，几乎没有盐皮质激素样作 用。其棕搁酸酯几乎无组织刺激性，可应用于 各种途径。
（1）口服
• 治疗对象：慢性结缔组织疾病 • 用药方法：每日一次或隔日一次。这种给 药方式可明显减轻外源GCS对HPA轴的抑 制作用。 • 停药：用药时间超过 7 － 10 天则应逐渐减 量，不能突然停药。
3.GCS给药途径与方法
（2）肌肉注射及静脉注射
• 地位：全身应用GCS者的替代给药途径。 • 治疗对象：常用于症状严重需给予大剂量 冲击疗法时。 • 停药：症状控制之后及时减量或停药，以 防出现难以耐受的不良反应。
3.GCS的构效关系 （4）氟的引入
• 如强的松龙C9引入氟，C16加羟基，则变成去炎 松（氟羟氢化泼尼松、氟羟强的松龙）。
3.GCS的构效关系 （4）氟的引入
地塞米松（氟美松）
倍他米松
• C9引入氟，C16的α位加甲基，则变成地塞米松（氟美松）。 • C9引入氟，C16的β位加甲基，则变成倍他米松，抗炎作用再 提高，水盐代谢作用更加减弱。
2.常用GCS的特点
• 氯泼尼醇：抑制 HPA 轴的作用较轻。常 用于需要长期用药者。 • 可的伐唑：抗炎作用极强，而对 HPA 轴 的抑制作用轻微。 • 地氟可特：全身不良反应较轻，适用于 需长期治疗的各种自身免疫性疾病。
2.常用GCS的特点
复方倍他米松：得宝松
1ml得宝松注射液中含有两种倍他米松酯：
3.GCS的构效关系 （5）其它
• 氯的引入：地塞米松C9上以氯代替氟， 则成氯倍他米松二丙酸酯即倍氯米松， 其局部抗炎作用较地塞米松更强而持久 • 羟基的酯化：C21上的羟基被酯化，则作 用时间明显延长。
4.GCS分泌的调节
• GCS的分 泌通过 HPA轴控 制。 • 24小时的 生物节律， 凌晨血浆 浓度高， 到傍晚时 该水平只 剩1/4 。
4.复杂性区域疼痛综合征（CRPS）
• 复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原称反射交感性营养不良( Reflex Sympathetic Dystrophy – RSD) • CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治 疗带来一线曙光。 • 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 • 早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及 时减量维持，缓慢停药。 • 美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用 药，并强调早期应用。
糖皮质激素 在疼痛治疗中的合理应用
山东大学山东省立医院 山东省疼痛临床研究中心
傅志俭
一、糖皮质激素临床应用现状
• 1949年Hench等首次报道糖皮质激素（GCS） 显著缓解类风湿性关节炎的症状
• 滥用：不合理选择病例、不合理安排用药剂 量和给药时间造成的严重并发症 • 怯用：不敢应用，或给药的剂量、时间不足
2.GCS的药理作用
（6） 抗休克作用 （7） 对中枢神经系统的作用 （8） 对血液及造血系统的影响 （9） 退热作用 （10）容许作用
3.GCS的构效关系 （1）基本结构
• GCS的基本 结构是甾核， 含有3个六元 环和1个五元 环。 • C3和C20的氧、 C4-5的双键是 保持其生理 活性所必需 的基本基团
关键！
1.软组织或骨关节无菌性炎症
引起的疼痛
• • • • • • • • 肌筋膜综合征 腰3横突综合征 臀上皮神经炎 脊神经后支卡压综合征 小关节紊乱综合征 脊神经根炎 颈2横突综合征 枕神经炎 • • • • • • • • 落枕 颈椎病 肩周炎 肱骨外上髁炎 腱鞘炎 骨性膝关节炎 蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等
方法：以倍他米松配制的消炎镇痛液经侧隐窝或椎间孔 注入硬膜外腔，可迅速作用于病变的神经根，减轻炎性 水肿及异常刺激。
正常腰椎CT
椎板外切迹
小关节间隙
小关节内侧缘
结
果
病种及疗效
病种 单纯神经根炎 腰椎间盘突出症 继发神经根炎 腰椎间盘突出症 溶盘术后残余症 状根性症状 合计 例数 312例 1207例 1557例 优 310例 (99.4%) 734例 (60.7%) 521例 (33.5%) 良 2例 (0.6%) 410例 (34.0%) 688例 (44.2%) 60例 (5%) 240例 (15.4%) 3例 (0.25%) 108例 (6.9%) 可 失 优良率 100% 94.7%
2.肌肉韧带劳损：
• 慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积 并致无菌性炎症。 • GCS局部注射可取得良好效果。
3.炎症或创伤后遗症状：
• 恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之 产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和 功能障碍。 • GCS可有效减轻粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙 瘩等后遗症的发生。
• 倍他米松磷酸钠2.0mg 为水溶性，释放迅速
CH2OPO(ONa)2 C=O HO OH CH 3 F O O H O
• 二丙酸倍他米松5.0mg 为脂 溶性，难溶于水，释放缓慢
CH2OCOC2H
5
C= O
OCOC2H5 CH
3
F
我院疼痛科现主要应用得宝松：
唯一含有两种成分的混悬液，具有以下优点：
3.GCS给药途径与方法
（3）敏感点注射
• 治疗对象：对于可触及硬结、条索、敏感 压痛点的病例。 • 方法：敏感点注射消炎镇痛液。 • 治疗作用主要包括两个方面： ①针及注射液对敏感点的良性刺激作用 ②GCS药液对疼痛病因的直接消除作用
3.GCS给药途径与方法
（4）关节腔注射
• 治疗对象：有关节滑膜炎及积液的患者， 可用消炎镇痛液作关节腔注射。 • 方法疗程：根据制剂特点安排疗程，一 般制剂每1－2周一次，三次为一疗程。
iv．
100-200
ia. 关 节 5-50 腔内 is ． 软 100-200 组织内 it ． 鞘 25 内注射
5.癌痛：
• • • • • • 骨转移痛 脊髓压迫症 神经丛病变 淋巴性水肿引起的疼痛 肝肿大引起的疼痛 部分原发性肿瘤引起的 疼痛
6.风湿病引起的疼 痛：
• • • • • • 类风湿性关节炎 强直性性脊柱炎 结节性动脉周围炎 多发性肌炎 皮肌炎 风湿性肌痛
7.非疼痛性病症
下述病症本无疼痛，但可作为合并症 出现在疼痛病人中：
77.65%
86.64%
3076例
疗程、得宝松剂量和用药次数
病变 疗程 得宝松剂量/次 用药次数
单纯神经根炎
椎 间 盘 突出 症 继发神经根炎
5天
5天 7-14天
7mg
7mg 3.5mg
1
1 1-2
溶 盘 后 残余 神 经根症状
表1.常用GCS药物、途径、剂量及剂型
药 名 氢 化 可 的 松 英文名称 用 药途 用 量 径 次 Hydrocort isone po． 10-20 im.iv. 135 mg / 用法 qd bid qd 剂型 ， 10，20mg /片
硬膜外腔侧隐窝注射得宝松治 疗腰腿痛3076例总结
自1998年4月至2003年5月，我科应用 得宝松为主要成分配制成的消炎镇痛
液经硬膜外腔侧隐窝注射，治疗腰腿
痛3076例，优良率达86.64% 。
消炎镇痛液
• • • • • • 得宝松 (0.5-1mL) 2%利多卡因 弥可保 (2mL) 维生素B6 (4mL) 注射用水加至 注射前即刻配制 3.5-7mg 5mL 1000 μg 200mg 20mL
GCS应用禁忌症
• • • • • 中度以上的糖尿病 严重的高血压 妊娠初期与产褥期 骨折与创伤修复期 角膜溃疡
（四）正确选择药物制 剂、用量及给药途径
选择正确的制剂用量和途径 事半功倍
1.GCS分类
类别 短效 药物 可的松 氢化可的松 中效 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼松龙 曲安奈德 长效 地塞米松 倍他米松 等效剂量 抗炎强度 (mg) (比值) 25 20 5 5 4 4 0.75 0.6 0.8 1.0 4 4 5 5 30 35 水盐代谢 (比值) 0.8 1.0 0.6 0.6 0.5 0 0 0 半衰期 （分） 90 90 >200 >200 >200 >200 >300 >300 作用持续时间 （小时） 8~12 8~12 12~36 12~36 12~36 12~36 36~54 36~54
1.肾上腺皮质的结构及分泌
球状带：盐皮质激素/醛固酮 束状带：GCS / 氢化考的松 网状带：性激素
2.GCS的药理作用
• 调节三大营养物质代谢的生理作用 • 参与人体应激和防御反应，与疼痛临床 关系密切
2.GCS的药理作用
（1）抗炎止痛作用 （2）抗免疫作用 （3）对机体物质代谢的影响 （4）增强机体应激机能 （5）抗内毒素作用