报告编号：
工业管道年度检查报告
装置名称
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管道名称
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使用单位
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单位内编号
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检查日期
：
(印制检查单位名称)
工业管道年度检查结论报告
报告编号：
管道名称
管道级别
起始/终止位置
单位内编号
使用登记证编号
管道代码
使用单位名称
管道使用地点
安全管理人员
联系电话
安全状况等级
下次定期检查日期
检查依据
《压力管道安全技术监察规程——工业管道》
年 月 日
审核： 日期：
审批： 日期：
共 页 第 页
工业管道年度检查报告附页
报告编号：
序号
检验项目
检验结果
备 注
1
安全管理情况
2
管道本体及运行情况
3
电阻值测量
4
安全
附件
检查
情况
压力表
测温仪表
安全阀
爆破片装置
阻火器装置
紧急切断阀
共 页 第 页
《压力管道定期检验规则——工业管道》
问题及其处理
检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见(必要时附图或者附页)
检查结论
(符合要求、基本符合要求、不符合要求)
允许℃
介 质
下次年度检查日期： 年 月
说明
(监控运行需要解决的问题及完成期限)
检查： 日期：
(检查单位检查专用章)