审核：日期：
审批：日期：
工业管道年度检查报告附页
报告编号:
序 号
检验项目
检验结 果
备注
1
安全管理情况
2
管道本体及运行情况
3
电阻值测量
4
安 全 附 件 检 查 情 况
压力表
测温仪表
安全阀
爆破片装置
阻火器装置
紧急切断阀
报告编号:
工业管道年度检查报告
装置名称：
管道名称：
使用单位：
单位内编号 :
检查日期：
（印制检查单位名称）
工业管道年度检查结论报告
报告编号:
管道名称
管道级别
起始/终止位置
单位内编号
使用登记证编号
管道代码
使用单位名称
管道使用地点
安全管理人员
联系电话
安全状况等级
下次定期检查日期
检杳 依据
《压力管道安全技术监察规程工业管道》
《压力管道定期检验规Байду номын сангаас工业管道》
问题 及其 处理
检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见（必要时附图或者附页）
检杳 结论
（符合要求、基本符合 要求、不符合要求）
允许（监控）使用参数
压力
MPa温度C
介质
下次年度检查日期：年 月
说明
（监控运行需要解决的问题及完成期限）
检查：日期：
（检杳单位检杳专用章）年 月日