保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措 施之一 防治肠细菌易位所致的继发性感 染、MODS
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肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才 能促进增殖、生长的生理特性。 肠外营 养不具有这些作用。因此，为维护肠黏 膜屏障功能 ，肠内营养优于肠外营养
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危重病人应用EN是否 较PN有较好的后果？
（Canadian Clinical Practice Guildline JPEN 2003:356）
支持后一月
✓住院病人必须重视营养支持 13
营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分
营养支持在治疗措施中的地位
➢ 在需要营养支持的病人（危重、创伤、营 养不良……），营养支持理应与其他治疗 同等重要。可能时，宜及时或提前 给 予
➢ 及时补充优于事后纠正
15
肠道——正常的生理性途径 肠外——人为的治疗性途径
淋巴、门静脉系统
CATABOLISM, SIRS, SEPSIS
MODS 29
★应激后肠是一中心器官 GUT: a central organ after stress
D.Wilmore 1996
★胃肠道是MODS的发动机 GIT : the “motor” of the MODS
J. MacFie 2007
肠内
肠内
肠内
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20世纪80年代末对肠功能有一再认识
20世纪80年
末
消化吸收营养
+屏障功能
分泌某些激素
+免疫器官
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1980s 发现烧伤病人有肠源性感染
肠粘膜具有屏障功能 损害
细菌易位
Bacterial Translocation
28
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、细菌易位 (Enternic endotoxin & bacteria translocation)
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肠内营养的优点
➢ 营养因子经门静脉进入肝脏 ➢ 能自控营养的吸收 ➢ 营养素较全面 ➢ 促进肠蠕动 ➢ 增进门静脉系统的血流 ➢ 促进释放胃肠道激素 ➢ 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位
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肠内营养维护肠道屏障功能
EN后： 结肠粘膜层结构完整，
肠腺排列紧密， 间质均匀
TPN后： 结肠粘膜层相对变薄，
EN有较低的感染并发症（P＝0.003 ） 极力推荐应用EN
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在危重病人，早期EN是否较 延迟营养支持有较好的效果？
(CCPG 2003)
早期EN有较低的感染并发症
推荐早期 EN（24━48h）
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★早期肠内营养的着重点 “维护肠屏障功能” “加强免疫调控功能”
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腹部外科危重病人能有效应用
➢ 经皮内镜下胃/肠造口术 （PEG/J）
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鼻空肠管的置放技术
➢盲视法 ➢Ｘ线法 ➢内镜法
营养
➢ 生物生长、生存的基础 ➢ 病人抵御外来侵害、维护生理功能、
修复组织、恢复健康的底物
2
➢ 营养：肠内营养（enteral nutrition，EN）和 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
➢ 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部 分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由 外科医生实施，也有人称它们为外科营养
“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之 后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的 发明。
--------Dr.James Stevens
3
3
40－50%的住院病人有营养不 良
➢ 老 年 病 人 ---- 50% ➢ 呼吸道疾病 ---- 45% ➢ 炎 性 肠 病 ---- 50% ➢ 恶 性 肿 瘤 ---- 85% ➢ 危 重 病 人 ---- 40% －100%
肠外营养支持
➢ TPN （ total parenteral nurition)
➢ 1968年美国学者 Dudrick & Wilmore
肠内营养的开始
宇航员饮食(要素பைடு நூலகம்)
肠外与肠内营养所占比例的变化
20世纪70年代 80年代初
80年代未
90年代
21世纪初
肠外
肠外
肠外
肠外
肠外
肠内
肠内
➢如果可以有效地使用肠内营养， 这个重危病人就有救了!
-------- Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA
A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995
Nutrition 13;1997(10):870-877
✓鼻肠管
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鼻胃、肠管不适合长期肠内营养支持
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长期肠内 营养支持
胃、空肠造口
置管部位的选择
消化道的功能正常吗？
否 胃肠外营养
是 需要置管超过4周吗？
否
是
经鼻置管
消化道造口置管
返流误吸的发生率高吗？
否 鼻胃管
是
鼻十二指肠管或鼻空 肠管
否 胃造口置管
是 空肠造口置管
肠内营养通路的建立
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➢ 鼻空肠管
4
恶性肠梗阻
短肠综合征
Crohn’s 病
放射性肠损伤
外伤性肠损伤
5
胃癌术后
营养不良对化疗三病次 人的影响
90公斤 40公斤
➢ 治疗的耐受性降心脏低骤停 昏迷
➢ 生活质量低下 ➢ 住院日延长 ➢ 并发证增多 ➢ 生存率下降
6
严重外伤
7
8
9
10
多发性肠外瘘
11
12
支持前
成功的营养支持改善预后
［非生理性］
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20世纪70年代以前 临床营养支持的难点
➢ 胃肠功能有障碍时，缺乏供 给营养的途径
➢ 缺乏适合的营养制剂
20世纪70年代后临床 营养支持有突破性的进展
➢ 1968 全静脉营养的创用（肠外营养） * 腔静脉置管 * 全营养素混合
➢ 1970 太空饮食用于临床（肠内营养、要素饮食） *体外预消化、易吸收、低渣或无渣 *配方、含全营养素
肠道营养时，他就有救了
（ 我们的话 1998 )
(肠外瘘的治疗 1978 重症胰腺炎1996)
中华外科杂志
全国胰腺外科会议
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➢ If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.
肠腺排列疏松， 间质稀少
肠内营养是营养支持的首选途径
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➢ 途径的建立不是一件容易的事情 ➢ 限制肠内营养使用的瓶颈
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➢ 鼻胃管 ➢ 鼻空肠管 ➢ 胃造口 ➢ 空肠造口
鼻胃管
短期肠内营养的首选
最常用 最广泛
优点： 即插即用
缺点： 鼻窦炎 咽炎 食道溃疡 吸入性肺炎 影响外观
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许多疾病，由于本身或 治疗的要求，需要放置