目录1、患者自我管理小组工作职责2、XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表3、社区患者自我管理小组成员登记表4、患者自我管理小组服务流程图5、患者自我管理开展活动计划6、患者自我管理小组培训记录表7、患者自我管理小组活动记录表8、XXX慢性病自我管理小组组员交流卡9、参加患者自我管理活动人员签到表10、患者自我管理小组活动开展情况小结患者自我管理小组工作职责1、在管理疾病的过程中，使自我管理小组成员能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人，并评估用该方法是否有效。

2、使自我管理小组成员学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。

3、通过开展患者自我管理活动，使自我管理小组成员知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。

4、使自我管理小组成员学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系.5、使自我管理小组成员学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。

XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表XX社区“甜蜜家园”糖尿病患者自我管理小组成员登记表2012年患者自我管理小组开展活动计划为进一步推动我区“健康XXX”和“全国慢性病综合防控示区”创建工作，进一步深化基本公共卫生服务工作，不断扩大我区居民健康水平，提高广大居民的健康自我管理技能和健康素养，根据我中心慢性病综合防控工作需要，结合我中心实际，决定在2012年进一步开展患者自我管理小组工作，特制订以下工作计划：一、工作目标加大力度推进健康自我管理小组建设,深入开展由政府倡导、公共卫生服务机构实施、专业机构指导、辖区居民参与的社区健康自我管理小组活动，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

同时，注重培育典型，确立示小组，以点带面，推动每个患者自我管理小组的高质量发展。

二、基本要求1、中心及站2012年至少组建1－2个自我管理小组；2、参加小组活动居民每组10－15人；3、在参加活动的居民中确定组织（正、副组织各一名）；4、每组确定专业指导医生一名；5、落实基本固定的活动场所；6、室活动场所设置慢性病防控干预支持工具等相关物品；7、不定期组织有关活动；8、活动有计划、有记录、有小结。

三、活动记录每个患者自我管理小组活动每年不少于6次，活动以讲课为主，结合患者交流、讲授等形式开展，拟按照以下课程设置。

活动一：活动概述目的1、介绍组员相互认识。

2、向组员讲述什么是高血压自我管理。

3、了解组员因患高血压病所引起的各种问题。

4、认识高血压及其主要危险因素。

5、让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具。

目标在本课结束时，每位组员应该能够：1、明确高血压病的主要危险因素。

2、明确一系列高血压病的共同的问题。

3、制定出自我管理行为改变的行动计划。

目标在本课结束时，每位组员应该能够：1、明确高血压病的主要危险因素。

2、明确一系列高血压病的共同的问题。

3、制定出自我管理行为改变的行动计划。

材料黑板架、交流卡、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。

活动二：情绪管理目的1、向小组成员介绍解决问题的技巧。

2、讨论如何会产生情绪低落、紧、愤怒、担心等不良情绪及其管理。

3、介绍放松方法：引导性想象。

目标在本课结束时，组员将能够：1、明确解决问题的步骤。

2、讨论用于管理情绪低落、紧、愤怒、担心的方法。

3、说出至少四种引起疲劳的原因。

4、制定下一周的行动计划。

材料交流卡、黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。

活动三：运动目的1、向小组成员介绍锻炼的好处。

2、向组员介绍耐力锻炼。

3、帮助组员学会肌肉放松。

4、向组员介绍不同的锻炼类型。

5、帮助小组成员选择合适的锻炼项目，制定健身计划。

6、向组员介绍疲劳的原因及处理方法。

目标在本课结束时，组员将能够：1、说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。

2、通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。

活动四：合理膳食目的1、讨论如何增强自信心的方法。

2、介绍合理膳食。

3、向组员介绍交流的技巧。

目标在本课结束时，组员将能达到：1、说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。

2、通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。

活动四：合理膳食目的1、讨论如何增强自信心的方法。

2、介绍合理膳食。

3、向组员介绍交流的技巧。

目标在本课结束时，组员将能达到：1、学会自我交谈的方法。

2、能改变不良的饮食习惯。

3、为下一周制定一份行动计划。

材料：交流卡、黑板、水笔或粉笔、铅笔、茶水等活动五：控制体重目的1、提供组员体重控制的总的看法。

2、让组员学习有关合理用药的知识及技巧。

3、让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。

4、让组员有机会再练习放松技巧。

目标在本课结束时，小组成员将能够：1、知道至少2种体重控制的方法。

2、至少知道高血压药物使用的目的、副作用，如何和医生配合使用药物。

3、帮助组员学会进行血压的自我监测。

材料1、交流卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。

2、体重计、血压计。

活动六：戒烟目的1、学习如何戒烟。

2、学会如何寻找和利用社区资源。

3、如何与医生配合。

4、如何评价其它高血压疗法。

5、为将来做计划。

目标在本课结束时，小组成员将能够：1、知道吸烟对高血压的危害。

2、知道如何与医生配合。

3、知道至少三种寻找社区资源的方法。

材料4、交流卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等XX社区“甜蜜家园”糖尿病患者自我管理小组活动记录表活动时间2012年4月26日活动地点XX社区卫生服务中心活动交流中心指导医师XX参与人数14人活动主题：糖尿病自我管理小组成员自我介绍及各自对糖尿病的认识活动照片活动评价本次活动，我中心糖尿病患者自我管理小组指导医生XX向小组成员就什么是患者自我管理，如何开展自我管理进行了讲解。

小组成员进行自我介绍相互交流、认识，在交流中选出了自我管理小组长，明确了组长与组员的关系，并各自发表对糖尿病的看法，从主观上分析导致自身疾病的原因，同时剖析存在的不良生活方式并作好记录，王医生从记录上分析出了导致他们疾病的不良健康生活方式，并顺势推出了科学膳食谱。

最后由科长给病员发放患者自我管理小组组员交流卡、日常膳食记录和运动记录表，让病人记录各自一周的膳食与运动情况，用于下次培训的分析交流，活动收到良好的效果。

患者自我管理小组培训记录表培训小结：4月20日上午，中心组织各患者自我管理小组组长和指导医生在中心多媒体教室召开患者自我管理培训会议，会议由中心副主任朱宝霞主持。

为了进一步推动我中心及所管理社区卫生服务站患者自我管理小组活动的深入开展，根据我区创建国家慢性病综合防控示区工作要求，按照区卫生局和区疾控中心患者自我管理师资培训会议要求，对我中心和站组建的患者自我管理小组组长和指导医生进行专项培训。

此次培训采取互动交流的方式进行讲解，会议形式贴近人心，容通俗易懂，问题剖析透彻，会场气氛非常活跃，慢病患者体会深刻，参加健康行动的意愿强烈。

为我中心推进慢病创建工作奠定了坚实的基础。

XX社区卫生服务中心患者自我管理活动开展情况小结2012年6月26日，在我中心多功能会议室召开患者自我管理小组活动开展情况汇报会。

会上繁荣社区、园丁社区和中心患者自我管理小组指导医师分别就各患者自我管理小组活动开展情况进行了汇报。

各患者自我管理小组基本存在以下几点问题：1、活动形式单一，活动地点固定、死板；2、没有充分整合社会资源及发挥各方作用；3、只重视抓生理健康，忽略了患者的心理健康；4、疾病知识宣传力度不够，有些患者对自身健康不够重视。

各小组指导医师和中心公共卫生服务科相关人员通过讨论就存在问题提出以下几点改进意见：1、在各个小组中倡导健康身体、健康心理、健康生活，开展形式多样的宣传、咨询等活动，使小组与小组之间能真正共享健康生活的成果；2、抓全面不断发展参与人群，进一步形成具有可操作性、可普遍推广和可持续发展的（与膳食不平衡、身体活动不足等生活方式密切相关的）社区居民慢性病群防群控模式，充分发挥典型示引领推广作用，以达到小组全面拓展的目的和要求；3、发挥各个小组特色，贴近居民、贴近生活、贴近实际的优势，整合资源；4、现代社会生活节奏日益快捷，在注重生理健康的同时，也需重视心理健康，结合“心理服务进社区行动”，在小组之间推进各类健康活动过程中，进一步体现人文关怀理念，从贴近生活，满足小组组员需求出发，因地制宜，多层次、多方位开展各类寓教于乐的活动，在今后工作中我们将继续探索新的工作方法把这项惠民工作做好、做实、做出成效，使我们社区更和谐、更健康。

本次会议的召开总结了我中心及站患者自我管理小组活动开展以来成绩，并找出了活动开展存在的问题和难点，极大的提高了我中心和站对患者自我管理活动的认识，为我中心下一步患者自我管理活动的开展提供了宝贵的经验和基础。

高血压自我管理小组活动记录容：今天主要活动容分为以下几项：1、为每位小组成员免费体检。

2、进一步完善健康档案容。

3、体检同时为大家讲解小知识：如何正确量腰围。

4、主管医生讲解高血压病人的合理饮食。

小结：此次活动在体检中增进了交流，掌握了如何正确测量腰围及高血压病人的日常合理饮食等知识点，为今后自我管理和控制高血压病增强了信心。

记录：今天主要活动容分为以下几项：1.为每位小组成员免费体检。

2.进一步健康档案资料容。

3.体检同时为大家讲解小知识，如何正确量腰围。

4.主管医生讲解高血压病人的合理饮食。

小结：在此次自我管理小组活动中，通过学习活动，使小组成员们受益匪浅，为普及高血压防治基本知识，鼓励居民形成自我防高血压、自我管理血压的防治意识，人人参与维护健康血压的社会氛围，进而提高人民的身体健康水平，强化了群众的高血压防治意识，小组成员都积极发言，在没有参加活动前，他们认为自己血压不高不用服药，在饮食上喜欢吃比较重口味的菜，运动量也很少，认为高血压并不是什么大病，不用重视它。

通过高血压自我管理活动，才真正意识到高血压对人体危害性是非常严重的，它是一种隐形的杀手，还会引发心血管、冠心病等多种疾病的产生，死亡率也是非常高，通过学习活动，小组成员纷纷意识到自己以前的做法是错误的、不科学的，作为高血压患者要终身服药，膳食一定要清淡，每天要有合理的运动量，控制体重，控制血压，使身体越来也健康，生活更加美好。

此次活动在体检中增进了交流，如何正确测量腰围及高血压病人的日常合理饮食等知识点，为今后自我管理和控制高血压病增强了信心。

高血压自我管理小组工作心得海莲高血压自我管理小组成立后，在院领导的大力支持下，开展了一系列的工作。