居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表
1、被调查者基本情况
姓名：（可不填）
性别：①男②女
年龄：
职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上
2、基本公共卫生服务知晓情况
⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否
⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？
①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育
⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健
⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？
①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径
3、基本公共卫生服务满意度情况
⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否
⑵对哪些项目比较满意？
①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育
⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健
⑶对哪些项目不满意？
①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育
⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健
调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）
调查人员：
调查时间：。