XXXX医院
病理检查申请单
病理号：
姓名
性别
年龄
籍贯
联系电话
送检医院
科室
床号
门诊/住院号
主要临床病史：症状、体征和手术生长时间：年月口肿瘤位置肿瘤大小
有无转移在何处
妇科标本请详细填写：
月经史初潮月经长周期及持续时间
末次月经年月日出血时间
治疗经过
辅助检査结果（包括化验、超声、X线、红外线、CT、MIR等） 感染性疾病：结核口 肝炎口HIV □其它传染病（具体注明）
临床诊断：
取材部位（送检物）
1・
2・
3.
4.
固定液：
送检医师：
标本采集时间：20年月日时分
1•病人姓名住院号必须在标本瓶中注明，以免错误.
2.新鲜标本，须从速固定于10%中性福尔马林液内，瓶II宜大，以易取出。
3•手术取卜之标本务须全部送检.如须留做教材，町等检査后，商议处理。
精品文档
梢品文档