姓名性别年龄职业婚否
送检日期年月日
住院号科室床号送检医师
收到日期年月日
病史摘要及重要辅助检查结果：
历次病理检查时间及结果：
若系肿瘤，请填写：
发现日期及部位：
形状大小：
生长速度：
活动度、硬度：
有无转移：
若系妇科标本，请填写：
月经周期及持续时间：
上次月经日期及持续时间：
末次月经日期及持续时间：
刮宫日期：
激素治疗情况：
手术所见：
临床诊断：（若有特殊要求，请注明）
送检标本名称
取材部位、数量
送检标本名称
取材部位、数量
1
5
2
6
3
7
4
8
注意事项：1、请以正楷详细填写。2、患者姓名、住院号必须在标本瓶上注明。3、手术标本务必全部送检，及时固定；如需留教标本，可待我科检验后，商议处理。4、传染性标本务必标明。5、若病理诊断与临床诊断不符时请及时联系我科。
送检医院：病理检验号：
大体检查及描述：
病理诊断：
诊断医师：
诊断日期：