指挥工 陕 K0320110
操作工 陕
K042011000
思索工 陕
K03320110
0120
119
118
00109
282
00109
安装单位意见(章)
产权单位意见(章)
技术负责人： 总承包单位意见(章)
技术负责人：
年月日 监理单位意见(章)
年月日
项目技术负责人：
项目总监：
年月日
年月日
注：此表作为安装验收用表，各参加验收单位签署合格或不合格意见后，各存档一份。检验检测 结果栏由使用单位填写检验检测单位出具的检测结果，并持检测结果原件，留复印件。
冯平
联系电话
13772295186
资质 等级
二级
资质证号
B3174061260020
陕 JZ 安许证字 (2006)060019-02/01
安装负责人李小军源自检测单位延安市特种设备检验所
检测时间
2016.7.20
使用登记机关（章）
使用登记编号：
陕告 JJ-T-A-1606-00031
说明：本表一式三份，使用登记机关、监理单位及使用单位各一份。
2
延安市建筑起重机械安装告知书
3
起重机械检验检测报告
4
起重机械安装验收资料
5
使用单位特种作业人员名单及操作资格证
6
建筑起重机械维护保养管理制度
7
建筑起重机械生产安全事故应急救援预案
一份 （原件及复印件）
一份 （原件及复印件）
一份 （原件及复印件）
一份 （原件及复印件）
一份 （原件及复印件）
一份
原件
一份
60M
冯平 2016 年 7 月 15 日 2016 年 7 月 20 日
备案编号
陕备 JO-T-1210-00952
登记编号
陕告 JJ-T-A-1606-00031
登记机关 盖章 登记日期
建设工程质量安全监督站
年
月
日
1
附件 15：延安市建筑起重机械使用登记表
延安市建筑起重机械使用登记表
使用单位（章）： 陕西延洛建筑工程有限公司
年
月日
2
附件 16：延安市建筑起重机械使用登记表申报表
延安市建筑起重机械使用登记申报表
使用单位（章）：陕西延洛建筑工程有限公司
产权单位
延安九天建设工程技术服务有限公司
联系电话
2016 年 7 月 20 日 0911-8253778
机械名称
塔式起重机
规格型号
QTZ40
最大起重量
4T
生产厂家
山东方友建筑机械有限公司
出厂时间
2011.05.30
备案编号 出厂编号
陕备 JO-T-1210-00952 110537
首次安装
29M
安装高度
最终使用
60M
工程名称 洛川县枫林苑棚户区安置小区 5#楼
建设地址
延安市洛川县林业局旁
施工单位
安装单位 安装起止 时间 检测单位
陕西延洛建筑工程有限公司
项目经理 联系电话
冯平 13772295186
29M 60 M
电话 13772295186
安装单位 延安九天建设工程技术服务有限公司 资质等级 二级 资质证号 B3174061260020
安装起止 时间 检验检测 单位
2016 年 7 月 15 日起 2016 年 7 月 18 日止
安装单位安全 许可证号
陕 JZ 安许证字
（2006）060019-02/01
延安九天建设工程技术服务有限 资质等级 二级
公司
资质证号
B3174061260020
2016 年 月 日起 安装单位安全
陕 JZ 安许证字
安装负责人
2016 年 月 日止
许可证号 （2006）060019-02/01
李小军
延安市特种设备检验所
检测时间
2016.7.20
序号
附资料名称
份数
备注
1
延安市起重机械备案证
原件
资料审查 意见 审批人：
审查人：
年月日
说明：（一）本表一式二份。一份交备案管理部门，另一份建筑起重机机械设备产权单位自留。（二） 以上资料复印件并加盖产权单位公章留存备案管理部门。
3
附件 17：延安市建筑起重机械综合验收表
延安市建筑起重机械综合验收表
使用单位：(公章)陕西延洛建筑工程有限公司
电话： 15619873788
4
建筑起重机械使用登记证
机械名称
塔式起重机
规格型号
产权单位 工程名称
延安九天建设工程技术服务 有限公司
联系电话
洛川县枫林苑棚户区安置小 区 5#楼
安装高度
使用单位
陕西延洛建筑工程有限公司 项目经理
安装单位
延安九天建设工程技术服务 有限公司
安装日期
检测单位
延安市特种设备检验所
检测日期
QTZ40 0911-8253778
联系人：龙太前 联系电话： 15619873788
产权单位
延安九天建设工程技术服务有限公司
联系电话
0911-8253778
机械名称
塔式起重机
规格型号
QTZ40
最大起重量
4T
生产厂家
山东方友建筑机械有限公司
出厂时间
2011-05-30
出厂编号 备案编号
110537 陕备 JO-T-1210-00952
现场安装 负责人
延安市特种设备检验所
检测日期
2016 年 7 月 20 日
李小军
检验检测 负责人
任延杰、赵晶晶
联合验收 日期
2016 年 7 月 20 日
姓名
刘愉
姜向林
高正正
白鹏程
李海鹏
白鹏程
操作 人员
工种 操作证号
安装工 陕
K05201100
安装工 陕
K052011000
安装工 陕
K052011000
产权单位
延安九天建设工程技术服务有限公司
电话
机械名称
塔式起重机
规格型号 QTZ40 出厂日期
备案编号 陕备 JO-T-1210-00952
安装高度(米)
洛川县枫林苑棚户区安置小区 工程名称
5#楼
项目经理
首次安装 最终使用
冯平
工程地址
延安市洛川县林业局旁
2016 年 07 月 20 日 0911-8253778 2011.05.30
安装高度
首次安装 最终使用
29 M 60 M
工程名称
洛川县枫林苑棚户区安置小区 5#楼
建设地址
延安市洛川县林业局旁
施工单位
安装单位 安装起止 时间
陕西延洛建筑工程有限公司
延安九天建设工程技术服务有限公司 2016 年 07 月 15 日起 安装单位安全 2016 年 07 月 18 日止 许可证号
项目经理