申请人与被保险人关系*（如申请人为本人则如下信息无需填写）：□本人 □身故受益人 □法定监护人 □其他 申请人姓名 证件类型 联系地址 □身份证 □护照 □其他 联系电话 证件号码 邮政编码
领款信息：
保险金领取方式: □ 银行转帐 开户银行 户名 授权帐号
*索赔材料交接明细：
*本公司现收到理赔申请材料如下（因理赔险种不同，您所提供 受理日期：
1.本人在本申请书上所填写内容及所递交材料均详尽属实； 2. 本人同意并授权北大方正人寿保险有限公司及其授权的机构和个人以本人名义向医疗及其他有关组织机构、单位及个人索取、查询、 调阅、摘抄、复印/制所有理赔相关资料，包括但不限于病历、司法鉴定材料等；本授权书之影印件、传真件、扫描件和原件具有同等效 力；本人承诺配合贵公司合理的调查行为，例如按要求至指定的鉴定机构进行鉴定、接待调查人员的拜访等，若本人未尽上述同意或承 诺义务致使贵公司无法理赔，本人愿承担由此产生的一切法律后果； 3.同意贵公司在决定赔付后按照本申请书上提供的银行账户信息进行转账。 4. 本人（被保险人或受益人）授权 向贵公司办理索赔手续并代为领取保险金。 授权人签名： 申请人签字： 受理人员签名： . 被授权人签名： 年 月 日 单位（签章）： 年 月 日 .
*以下送审材料均为复印件 (递交材料时,公司需要核对原始文件)
□被保险人身份证明 □医学死亡证明 □户口注销证明 （ （ （ ）份 ）份 ）份 □受益人身份证明 □受托人身份证明 □银行存折复印件 （ （ （ ）份 ）份 ）份 □受益人关系证明 □其他--（ ）份
*声明及签名栏：
被保险人或身故受益人声明与授权：
团体保险理赔申请书（非医疗类）
被保险人信息：
理赔申请事项* 被保险人姓名* 性 别 □身份证 □护照 □其他 证件类型* 投保人名称* 事故描述： 事故时间： 事故经过： □ 身故 □ 伤残 □ 重大疾病 联系电话* 年 龄 证件号码* 保单号码 . 事故地点： . . 。 □ 其他（ ）
申请人信息：
□保单凭证原件/复印件 □病历、出院小结原件/复印件 □各类检查报告原件/复印件 □残疾鉴定报告原件/复印件 （ （ （ （ ）份 ）份 ）份 ）份 □医疗费收据原件/复印件 （ □医疗费结算明细表原件/复印件（ □病理报告原件/复印件 （ □意外事故证明原件/复印件 （ ）份 ）份 ）份 ）份 □发票金额 （ □处方清单原件/复印件（ □授权委托书原件 （ □其他—— ）元 ）份 ）份