腹腔积液
叩痛最明 显的部位
病变存在部位
体检：2、腹部
4）听诊
肠鸣音有无，频率、音调。
有助于对胃肠蠕动功能作出判断。
体检：3、直肠指检
肛门是否松弛，直肠温度，直 肠有无肿块、触痛，指套有无 血、粘液。
（三）辅助检查
影像学检查
实验室检查 内镜检查
辅助检查： 1）实验室检查
血常规 尿常规
WBC
炎症
体征
实验室检查
明显腹膜刺激征， 血 WBC 升高 肝浊音界消失
右上腹压痛、反跳 痛、肌紧张， Murphy 征阳性 右上腹压痛、反跳 痛、肌紧张 上腹压痛、反跳 痛、肌紧张，严重 时移动性浊音
血 WBC 升高
血 WBC 升高，胆 红素升高 血 WBC 升高， 血、尿淀粉酶升高
不同规律的腹痛可出现在同一疾 病的不同病程中，并相互转化
（1）腹痛
缺少客观指标
5）腹痛的程度
可反映腹内病变的轻重。
个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而 有差别
炎症性
空腔脏器痉挛 梗阻、扭转 嵌顿或绞窄缺血 化学刺激
腹痛较轻
腹痛较重，难于忍受
（2）消化道症状
1）厌食 小儿急性阑尾炎先有厌食，后有腹痛
诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰。
对实质脏器破裂出血、急性胰腺炎等具有重 要的诊断价值。
辅助检查：5）内镜
在上、下消化道出血部位、 病变性质方面有确定价值。
内镜下应用硬化剂、微 波、激光进行止血。
辅助检查： 6）动脉造影
肝破裂、胆道出血、小肠出血等选择性动脉造 影确定诊断
选择性动脉栓塞止血。
气 液
膈 下 游
平 面
离 气
体
胸腹立位片或透视
弹
肺炎、胸膜炎、膈肌位置及
簧 症
运动，小肠、结肠内有无气体， 有无阳性结石影等。
辅助检查： 3）B超检查
B超和彩超是肝胆、胰、 脾、肾、输尿管、阑尾、 盆腔病变、腹腔积液迅 速评价的首选方法。
超声内镜有特殊的 价值。
胆囊结石
辅助检查： 4）CT
应用增加
第45章 急腹症的诊断与鉴别诊断
概述 急腹症的临床诊断分析 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点
一、概 述
急腹症定义：
急腹症（acute abdomen）
是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部 疾病。
急腹症特点：
急
发病急
快
进展快
多
变化多
重
病情重
一旦延误诊断，治疗不当，会给病人带 来严重危害甚至死亡。
急腹症分类：
炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症
以上各型急腹症，可两类同时存在， 也可相互转化。
二、急腹症鉴别诊断的临床分析
大多数急腹症来自： 消化道和妇产科疾病
建立正确诊断依赖于：
详细的询问病史 细心的体格检查 相关的实验资料 必要的影像学检查
病史：3、月经史
准确的月经史、近期月经开始和终止日期对 腹痛的诊断有重要意义。
尤其育龄妇女
病史： 4、既往史
以往疾病、手术对腹痛诊断也有价值。
既可排除已根除疾病，也 可提示次此腹痛的原因。
（二）体格检查
全身情况 腹部体征 直肠指检
一般检查 重点检查 足够重视
体检：1、全身情况
病人神志、应答、表情、体位、疼痛或不适的程度
（1）腹痛
2）腹痛的部位
疼痛开始的部位或最 显著的部位往往与病变 的部位一致
根据脏器的解剖部位， 可作出病变所在脏器的 初步判断
（1）腹痛
3）腹痛发生的缓急
炎症性
穿孔、破裂 梗阻 绞窄 扭转
轻
重
逐渐
突发 迅速 恶化
（1）腹痛
4）腹痛性质
反映了腹内脏器病变性质
①持续性钝痛或隐痛——炎症性或出血性病变 ②阵发性腹痛——空腔脏器发生痉挛或梗塞性病变 ③持续性腹痛伴阵发性加重——炎症和梗阻并存
注意：老年人、 衰弱者、小儿、经 产妇肥胖者及休克 病人，腹膜刺激征 常较轻。
肌紧张：
是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉 挛所致，且不受病人的意志所支配，为腹膜 炎的重要客观体征。
高度肌紧张呈板状腹
体检：2、腹部
3）叩诊
消
肝浊音界 失
移动性浊音 有
从无痛区开始 用力均匀
消
化
膈下游
道
离气体
穿
孔
辅助检查：7）诊断性腹腔穿刺或灌洗
诊断不确定的急腹症。
抽出液可根据其颜色、混浊度、气味、涂片革兰氏染色镜 检等帮助鉴别，还可作淀粉酶、胆红素测定、细菌培养， 对诊断和鉴别诊断有很大帮助。
对诊断明确、严重腹胀者不宜采用。
诊断性腹腔灌洗
穿刺点：两下腹脐和髂前 上棘的中外1/3交界处。
腹腔灌洗作为诊断手段，其 应用指征已逐渐缩小。
RBC、Hb、HCT 有无 内脏出血
RBC
泌尿系结石、肾挫伤
WBC
泌尿系感染
尿胆红素＋
梗阻性黄疸
血、尿、腹腔 穿刺液AMS
有无
急性胰腺炎
辅助检查： 1）实验室检查
腹腔穿刺 脓液涂片
革兰氏阴性杆菌 溶血链球菌 革兰氏阴性双球菌
继发性腹膜炎 原发性腹膜炎 淋菌感染
尿HCG+ 帮助 异位妊娠
辅助检查：2）X线检查
（2）消化道症状
2）恶心、呕吐
呕吐常由于胃肠道疾病所致。呕吐常 发生在腹痛后。
呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关。
（2）消化道症状
3）排便情况
应注意有无排便、排气、便秘或腹泻、大便颜色和性状、腹 胀等。
（3）其他伴随症状
发热——腹腔内炎症 贫血、休克——腹腔出血、消化道出血 梗阻性黄疸——肝、胆、胰疾病 膀胱刺激症——泌尿系疾病
三、常见急腹症的诊断 和鉴别诊断要点
疾病
胃十二指肠溃疡 急性穿孔 急性胆囊炎
急性胆管炎 急性胰腺炎
病史
突发持续性上腹痛， 扩散全腹。—扩散性 腹痛。溃疡史。 常有进油腻史，右上 腹绞痛，向右肩、右 背放射 Charcot 三联症 Reynolds 五联症 上腹偏左痛，腰部放 射痛、腹胀、呕吐， 暴饮暴食、饮酒史
综合分析
（一）病史
1、年龄和性别 2、现病史 3、月经史 4、既往史
病史：1、年龄和性别
婴幼儿
先天性消化道畸形
儿童
肠套叠、蛔虫症
青壮年、男性
消化道溃疡穿孔
老年人 育龄女性
消化道肿瘤 异位妊娠破裂
病史： 2、现病史
腹痛为重点
诱因
始发部位
缓急
性质
程度
（1）腹痛
1）腹痛的诱因
与饮食的关系 剧烈活动 驱虫不当
体检：2、腹部
1）视诊
有无切口瘢痕、腹胀、胃肠型蠕动波、出血点 或出血斑 腹型是否对称 腹式呼吸是否存在 两侧腹股沟有无肿块 脐周有无曲张静脉
体检：2、腹部
手法宜轻柔，先无 痛区，后病变部位。
2）触诊
着重检查腹膜刺激征——压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围、程 度。
有无肿块
有无肝脾肿大 男性有无丸扭转