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外科急腹症的诊断与鉴别诊断

2011-1-9 厦门大学附属中山医院普通外科 16
诊断程序—辅助检查
3.超声检查 3.超声检查
肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 输尿管、阑尾、 ——首选检查
实质脏器损伤、破裂、 实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张
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诊断程序—病史(腹痛) 病史(腹痛)
腹痛诱因
进油腻饮食——胆囊炎 胆石症 胆囊炎 进油腻饮食 剧烈活动后突发——肠扭转 剧烈活动后突发 肠扭转 过度饮食过度饮酒——急性胰腺炎 过度饮食过度饮酒——急性胰腺炎 饮食后发作——胃十二指肠溃疡穿孔 饮食后发作 胃十二指肠溃疡穿孔 驱虫后发作——胆道蛔虫病 驱虫后发作 胆道蛔虫病
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
急性胰腺炎
暴饮暴食饮酒后 上腹偏左侧剧痛 放射左肩部腰背部 腹胀、恶心呕吐 腹胀、 上腹部肌紧张 压痛反跳痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱/消失
血尿淀粉酶↑ 血尿淀粉酶↑ 超声CT 超声CT 胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液
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5.内镜检查 5.内镜检查
上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断 下消化道急性出血部位原因定位、 内镜下治疗(硬化剂、微波、激光) 内镜下治疗(硬化剂、微波、激光)
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诊断程序—辅助检查
6.动脉造影 6.动脉造影
肝破裂出血、胆道出血、小肠出血 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血——定位诊断 定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血
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诊断程序—辅助检查
1.实验室检查 1.实验室检查
白细胞计数——提示炎症、中毒 提示炎症、 白细胞计数 提示炎症 红细胞、血红蛋白、 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测 ——判断腹腔出血 判断腹腔出血 尿胆红素阳性——梗阻性黄疸 尿胆红素阳性 梗阻性黄疸 尿中大量红细胞——泌尿系损伤或结石 尿中大量红细胞 泌尿系损伤或结石 尿中HCG阳性 阳性——异位妊娠 尿中 阳性 异位妊娠 腹腔穿刺液淀粉酶↑ 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶↑——急性胰腺炎 急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养——鉴别腹腔感染 腹腔脓性穿刺液细菌培养 鉴别腹腔感染
急性阑尾炎、 急性阑尾炎、肠梗阻 呕吐物含宿食无胆汁——幽门梗阻 ——幽门梗阻 呕吐物褐色含有渣滓——小肠梗阻 ——小肠梗阻 呕吐物含有蛔虫——胆道蛔虫病 ——胆道蛔虫病 呕血吐咖啡样物——上消化道出血 ——上消化道出血 呕吐物有腥臭味——急性胃扩张 ——急性胃扩张 呕吐物为粪水样——低位肠梗阻 ——低位 低位肠梗阻
外科急腹症的诊断与鉴别诊断
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急腹症( 急腹症(acute abdomen)
定义: 痛为突出表现, 定义:一类以急性腹痛为突出表现,需要 早期诊断和及时处理的腹部病症 特点: 特点:发病急 进展快 变化多 病情重
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急腹症的诊断程序
病史史 体格检查史 辅助检查史
综合分析
临床诊断
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诊断程序—病史
腹痛: 腹痛: 诱因 部位 急缓 性质 程度 伴随症状: 伴随症状: 既往史: 既往史: 月经史: 月经史:
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诊断程序—病史(伴随症状) 病史(伴随症状)
腹痛后停止排气排便——机械性肠梗阻 机械性肠梗阻 痉挛性腹痛伴大量水样泻——急性胃肠炎 急性胃肠炎 小儿腹痛伴果酱样便——小儿肠套叠 小儿肠套叠 脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便——急性坏死性肠炎 急性坏死性肠炎 腹腔内出血、 腹痛伴贫血休克——腹腔内出血、消化道出血 腹腔内出血 腹痛伴梗阻性黄疸——肝、胆、胰疾病 肝 腹痛伴发热——腹腔内炎症灶 腹腔内炎症灶
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
胃十二指肠溃疡急性穿孔
溃疡病史 突发上腹剧痛 后扩散全腹
腹膜刺激征 肝浊音界缩小/消失 移动性浊音 肠鸣音消失/减弱
WBC↑血淀粉酶↑ WBC↑血淀粉酶↑ X线膈下游离气体 腹穿抽出食物残渣
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
急性阑尾炎
转移性腹痛(上腹 转移性腹痛( —脐周—右下腹) 脐周—右下腹) 厌食、恶心、 厌食、恶心、呕吐 发热、心率快 发热、
辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛门直肠指诊
右下腹固定压痛 腹肌紧张、 腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱/消失 右下腹包块
WBC ↑中性粒比例↑ 中性粒比例↑ 腹平片钙化粪石 超声肿大阑尾/ 超声肿大阑尾/脓肿
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诊断程序—体格检查
(2)触诊: 腹痛最显著的部位即病变所在 )触诊: 腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张、 腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张、反跳痛
老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、
右下腹压痛——阑尾炎 阑尾炎 右下腹压痛 上腹部压痛——溃疡病穿孔 上腹部压痛 溃疡病穿孔 轻度肌紧张——炎症早期、腹腔内出血 炎症早期、 轻度肌紧张 炎症早期 明显肌紧张——化脓性阑尾炎、肠穿孔 化脓性阑尾炎、 明显肌紧张 化脓性阑尾炎 高度肌紧张——消化道穿孔(化学性腹膜炎) 消化道穿孔( 高度肌紧张 消化道穿孔 化学性腹膜炎)
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诊断程序—辅助检查
4.CT检查 4.CT检查
诊断范围同超声,优点为不受肠管内气体干扰 诊断范围同超声,
实质性脏器自发破裂/ 实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成 肠道肿瘤、 肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻 胆石症致胆道感染
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诊断程序—病史(腹痛) 病史(腹痛)
腹痛缓急
起始轻后逐渐加重——炎性病变 炎性病变 起始轻后逐渐加重 突然发作迅速恶化——实质脏器破裂 实质脏器破裂 突然发作迅速恶化 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
腹部钝性损伤急腹症
实质脏器破裂致内出血 实质脏器破裂致内出血
持续性腹痛 腹膜刺激征轻 急性失血征象(血压低,心率快,脉搏弱) 急性失血征象(血压低,心率快,脉搏弱) 腹部移动性浊音阳性 腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 红细胞、血红蛋白、 超声/CT: 超声/CT: 肝/脾裂伤 腹腔内积血
诊断程序—病史(腹痛) 病史(腹痛) 腹痛部位
最先出现腹痛的部位或腹痛最显 著的部位即病变所在 腹痛由一点到全腹——实质脏器破裂 腹痛由一点到全腹——实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 转移性腹痛——急性阑尾炎 转移性腹痛——急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛——胆囊炎 牵涉痛或放射痛——胆囊炎、胆石症 胆囊炎、 急性胰腺炎 肾、输尿管结石
(胆绞痛、肾绞痛) 胆绞痛、肾绞痛)
刀割样痛不能平卧——化学性腹膜炎 化学性腹膜炎 刀割样痛不能平卧
(胃十二指肠溃疡穿孔) 胃十二指肠溃疡穿孔)
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诊断程序—病史(伴随症状) 病史(伴随症状)
厌食后腹痛 后腹痛——小儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 ——消化性溃疡穿孔 消化性溃疡穿孔、 腹痛后恶心呕吐——消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎
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诊断程序—病史(腹痛) 病史(腹痛)
腹痛性质
持续性钝痛或隐痛——炎症性或出血性病变 炎症性或出血性病变 持续性钝痛或隐痛
(急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血) 急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血)
阵发性腹痛间歇期无痛——空腔脏器痉挛梗阻 空腔脏器痉挛梗阻 阵发性腹痛间歇期无痛
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诊断程序—体格检查
触及胀大肠袢——急性绞窄性肠梗阻 急性绞窄性肠梗阻 触及胀大肠袢 柔软条索状团块——小儿蛔虫 柔软条索状团块 小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块——肠套叠 腊肠样压痛性肿块 肠套叠 (3)叩诊: 叩痛最明显的部位即病变所在 )叩诊: 肝浊音界消失——消化道穿孔(膈下游离气体) 消化道穿孔( 肝浊音界消失 消化道穿孔 膈下游离气体) 移动性浊音阳性——腹腔积液(腹腔出血或渗液) 腹腔积液( 移动性浊音阳性 腹腔积液 腹腔出血或渗液) (4)听诊: 胃肠蠕动功能 )听诊: 肠鸣音活跃,调高,气过水声——机械性肠梗阻 肠鸣音活跃,调高,气过水声 机械性肠梗阻 肠鸣音消失——肠麻痹(急性腹膜炎、绞窄性肠 肠麻痹( 肠鸣音消失 肠麻痹 急性腹膜炎、 梗阻晚期) 梗阻晚期)
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诊断程序—体格检查
全身情况
表情痛苦,面色苍白,出汗,脱水明显, 表情痛苦,面色苍白,出汗,脱水明显,粘膜干燥 眼窝凹陷,呼吸浅快—— 眼窝凹陷,呼吸浅快——病情危重
腹部查体
(1)望诊: )望诊: 腹式呼吸运动减弱——急性腹膜炎 腹式呼吸运动减弱 急性腹膜炎 全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 肠梗阻、 全腹膨胀 肠梗阻 肠麻痹、 不对称腹胀——闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 不对称腹胀 闭袢性肠梗阻、 闭袢性肠梗阻 咳嗽时腹痛,腹式呼吸浅快——腹膜刺激征 咳嗽时腹痛,腹式呼吸浅快 腹膜刺激征
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