第2章 人为因素基本理论及模型
事故链理论
事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。
如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。 2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。 3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
2.2.2 违规
违规是指故意偏离安全操作程序、标准或规章。 1. 违规 vs. 差错 1）共同点：都是人的不安全行为，差错当事人和违规当事人都不愿造成不良后
果。 2）不同点：违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而 差错当事人事先不知道，是一种无意识行为。
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3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。
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4. 人为差错控制——控制方法：减少差错、捕获差错、包容差错
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圆盘漏洞理论
哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。
“人”指的是所有的设备都 是由人来操作的，“机”是 环 法 机械设备，“料”是所用的 料 机 材料、燃料，“法”是生产 人 不安全因素 运行和维修的方法和必须遵 守的法则，“环”是环境。 这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每 个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间 断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。
1）失误（slips）：失误是没有按照预定或者计划实施的行为，例如在抄写数字的 时候颠倒数字，或者把程序中的步骤弄乱等。
2）遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，如机械员给3个 螺栓中的2个磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原来的工作时，忘记了 将剩余的螺栓磅力矩，直接进行下一步骤。
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2.2 差错的定义 2.2.1 人为差错
所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。 人为差错一般包含以下5种情况： ①未执行分配给他的职能； ②错误地执行了分配给他的职能； ③执行了未赋予的份外职能； ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能； ⑤执行职能不全面。 航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了 不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷 （有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。
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1. 人为差错性质
1）具有很大的个体差异 2）不同原因导致同一差错 3）同一差错会产生明显不同的后果
2. 人为差错的分类
1）可变的差错 vs. 固定的差错 2）可逆的差错 vs. 不可逆的差错 3）设计引发的差错 vs. 操作人员引发的差错3Leabharlann 人为差错的形式——失误、遗忘和错误
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2.1 人为因素基本定律 墨菲定律
If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。 Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差 错。 If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种 选择。
2. 违规行为类型
1）习惯性违规（Routine violations） • 这种违规行为对工作小组（团队）来说习以为常，他们还会为这些习惯 找出许多理由。比如抄近路是为了节省时间和体力等。 2）处境违规（Situational violations） • 这种违规是由于当时的特殊情况而发生的违规，如不现实的最终期限、 很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具设备或较差的工作条件等。 如果这些因素都不存在，则不会发生违规，就会按照程序执行。 3）乐观性违规（Optimising violations） • 为了寻求刺激而违规，这类违规往往是为了逞能、避免单调或者仅仅为 了一时的痛快。有些人会利用这种机会来满足个人的需要。【例如：为 寻求刺激，飙车超速】 4）特例违规（Exceptional violations） • 这类违规不好定义，是因为当时特定情况才会发生，尽管人们有着很好 的愿望，但由于特殊工作或运行环境等使得违规不可避免。【例如：出 租车为了将急症病人送医而闯红灯】
墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一 些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。
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海恩法则
一起重大事故背后，必然有29起 轻微事故和300起事故征候以及 1000起事故隐患（又称为不安全 事件），这就是“海恩法则” ,又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。 启示：要减少事故的发生，即减 少冰山露出水面的部分，需要缩 小冰山水面以下的体积，即减少 各类事故征侯和不安全事件的发 生。抓好不安全的事件的数据分 析和信息共享，吸取各方面 教训， 是预防事故的有效手段。事故只 是冰山一角，应该防微杜渐。