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个人健康管理档案-新版.pdf
健康管理咨询档案
个人健康管理档案
姓名: 性别: 年龄: 电话:
健康管理从我做起,从现在做起!
联系电话: 15280286040
微信: 15280286040
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个人健康信息调查表
姓名:
性别:〇男
〇女
年龄: 岁
身高: cm
体重: kg
基 移动电话:
微信号:
E-mail:
本 居住区域:
省
市
年龄 : 脂肪
身高: 肌肉
腰围: 推定骨量
调理前体重:
基础代谢
体内年龄
调理后体重:
内脂
水分
根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
每天摄入总量:
糖类量:
脂肪:
蛋白质:
水:
日期
签名
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根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
5 您感觉自己的睡眠充足吗:〇充足
〇一般 〇不足 〇严重不足
注:健康管理服务配套健康信息调查表,请根据近两月真实感受选择答案,〇单选,□多选。填表日期:
年月日
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个体调理方案记录
姓名:
身体指数 调理前值 调理后值
性别: BMI
)
惯
4 您目前饮食的不良习惯:□吃饭时喝水
□吃饭过快 □吃得过饱 □晚餐过晚 其他(
)
1 您平均每周的工作时间:〇 <10 小时 〇 10~ 25 小时 〇 25~ 40 小时 〇 40~ 55 小时 〇≥ 55 小时 运
动 2 您平均每周运动锻炼的次数:〇不锻炼
〇偶尔锻炼 〇 1~ 2 次 〇 3~ 5 次 〇 ≥ 5 次
日期
签名
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微信: 15280286040
)
性
1 您受到一些重大意外困扰:〇否
〇是
如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等
心 2 您对自己健康状况满意度:〇很满意
理 情 3 您感觉到自己的精神压力:〇几乎没有
〇满意 〇一般 〇不满意 〇很不满意 〇有一点 〇较明显 〇很大
况 4 您精神压力最主要来源于:〇健康
〇经济 〇情感 〇工作 〇社交 〇其他
烟 2 平均每天吸香烟的支数是:〇 <5 支 〇 5~ 15 支 〇 15~ 25 支 〇 25~ 40 支 〇 ≥ 40 支
情 3 您总共吸烟的年数是:〇 <5 年 〇 5~ 15 年 〇 15~ 25 年 〇 25 ~ 40 年 〇 ≥ 40 年
况 4 平均每周被动吸烟情况:〇没有
〇 1~ 2 天 〇 3~ 4 天 〇 5~ 6 天 〇7 天
)
史பைடு நூலகம்
1 您平均每周吃早餐的天数:〇没有
〇1~ 2 天 〇 3~ 4 天 〇 5~ 6 天 〇 7 天 其他(
)
饮
食 2 您平均每周吃夜宵的天数:〇没有
〇1~ 2 天 〇 3~ 4 天 〇 5~ 6 天 〇 7 天 其他(
)
习 3 您目前饮食方面的喜好:□咸
□甜 □生 □冷 □硬 □烫 □炸 □油腻 其他(
饮 1 您当前饮酒情况的描述是:〇从不 酒
〇偶尔 〇戒酒 〇饮酒
若“从不”则不需填下 3 题
情 3 平均每天饮酒的两数是:〇 况
<2 两 〇2~ 4 两 〇4~ 6 两 〇 6~ 8 两 〇 ≥ 8 两
折算成白酒
女
1 有没有月经不调:〇没有
〇有 〇痛经 〇颜色不正常 〇痒 〇异味 〇量少 〇量多 其他(
信 血型:〇 A 型 〇 B 型 〇 O 型〇 AB 型 〇不明 息
指 职业类型:〇行政管理
〇专业技术 〇商业服务
□同意接受健康回访服务 婚姻:〇未婚 〇已婚 〇丧偶
〇离婚
〇工人 〇农民 〇退休 〇其他(
)
数 BMI 值
脂肪
肌肉
推定骨量
基础代谢
体内年龄
内脂
水分
病
□高血压 □高血糖 □高血脂 □肥胖症 □风湿 □低血糖 □低血压 □甲状腺失调 □焦虑 □其他(
锻 3 您平均每次的运动锻炼时间:〇不锻炼
〇 10~ 20 分钟 〇20 ~ 30 分钟 〇30 分钟 ~ 1 小时 〇 ≥ 1 小时
炼 4 您一般锻炼的强度是什么:〇不锻炼
〇轻度运动 〇中度运动 〇剧烈运动 〇超负荷运动
吸 1 您当前吸烟情况的描述:〇从不
〇偶尔 〇戒烟 〇吸烟
若“从不”则不需填下 2 题