1. 尿检白细胞男性>5,女性>10/高倍视 尿检白细胞男性>5,女性>10/高倍视 野,导尿患者应结合尿培养. 2. 临床已诊断为泌尿道感染,或抗菌治疗 有效而认定的泌尿道感染.
临床诊断基础上,符合下述条件之一即可诊断. 1. 清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌 菌数>10000cfu/ml,革兰阴性杆菌菌数> 菌数>10000cfu/ml,革兰阴性杆菌菌数> 2. 无症状性菌尿症:患者虽然无症状,但在 近一周内有内镜检查或留置导尿史,尿液培养革兰 阳性球菌浓度>10000cfu/ml,革兰阴性杆菌浓度 阳性球菌浓度>10000cfu/ml,革兰阴性杆菌浓度 >100000cfu/ml,应视为泌尿系统感染. 100000cfu/ml,应视为泌尿系统感染. 3. 其它: 膀胱穿剌尿液培养细菌数> 1000cfu/ml.或新鲜尿液标本经离心应用相差显微 1000cfu/ml.或新鲜尿液标本经离心应用相差显微 镜(高倍),在30个视野中半数视野见到细菌. 高倍),在30个视野中半数视野见到细菌.
临床效果观察指标有: 局部指标:如病灶吸收,脓性分泌物量,低 氧血症,肺顺应性,气道阻力等变化. 全身指标:如发热或体温上升,器官功能衰 竭,神志改变,肾功能变化,DIC,低血压 竭,神志改变,肾功能变化,DIC,低血压 等.
抗生治疗无效有4种表现.(1 抗生治疗无效有4种表现.(1)病情持续恶 化.(2)肺炎持续存在.(3 化.(2)肺炎持续存在.(3)一度好转, 72小时后复又恶化.(4)疗效出现超过预期, 72小时后复又恶化.(4 且欠显著. 素治疗失败的主要原因有:(1 素治疗失败的主要原因有:(1)抗菌谱未有 效覆盖致病菌.(2)致病菌耐药.(3 效覆盖致病菌.(2)致病菌耐药.(3)抗 生素局部浓度低.(4 生素局部浓度低.(4)二重感染(肺,肺 外).出现糸统性炎症反应和肺损伤.
2:外源性感染:(1)接触传播:细菌主要 :外源性感染:(1 为假单胞菌,窄食单胞菌及军团菌. (2)空气传播:TB,曲菌,病毒. )空气传播:TB,曲菌,病毒.
(C):病原学与发病机理 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 雷伯,流感嗜血杆菌,不动杆菌,大肠. 其次为G+ 其次为G+ 球菌,金葡. 其它:军团菌,真菌.厌氧菌,病毒其地位 不清楚
临床诊断 符合上述规定,并具有下述四条之一即可诊断. 1. 从深部切口引流出或穿剌抽到脓液,感染性手 术后引流液除外. 2. 自然裂开或由外科医师打开的切口,有脓 性分泌物或有发热>38度,局部有疼痛或压痛. 性分泌物或有发热>38度,局部有疼痛或压痛. 3. 再次手术探查,经组织病理学或影像学检查发 现涉及深部切口脓肿或其它感染证据. 4. 临床医师诊断的深部切口感染.
临床诊断 具有下述两条之一即可诊断. 1, 表浅切口有红,肿,热,痛,或 有脓性分泌物.脓疱,疖肿. 2, 临床医师诊断的表浅切口感染. (患者有局部疼痛或压痛,无其它原因解释)
病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性. 从感染部位 的引流物或抽吸物培养出病原体.血液或感 染组特异病原
(二):深部手术切口感染 无植入物手术后30天内,有植入物(如 无植入物手术后30天内,有植入物(如 人工心脏,人造血管,机械心脏,人工关节 等)术后一年内发生的与手术有关并涉及切 口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染.
1, 声门下分泌物的引流 气管插管病人的声门下与气管导管之间的 间隙常有严重污染的积液存在.应用声门下 可吸引气管导管可降低G+ 可吸引气管导管可降低G+ 球菌和流感嗜血杆 菌引起的医院肺炎.
1, 气管导管表面生物膜的清除 尽旱拨管或使用大环内酯类药物(如阿奇霉 素)可减少生物膜的生成.
条件致病菌,避免其移行和移位. 理想的SDD用抗生素应具备下列特点:(1 理想的SDD用抗生素应具备下列特点:(1) 抗菌谱覆盖肠杆菌科,假单胞菌属各不动杆 菌属:(2 菌属:(2)粘膜不吸收或很少吸收,以保证 管腔内较高抗生素浓度. (3)必须是杀菌剂.(4)具有选择性抗菌 )必须是杀菌剂.(4 活性,不影响厌氧菌群. (5)药物不易被胃肠道内容物灭活. 目前常用SDD药包括3 目前常用SDD药包括3种不吸收抗生素(妥 布霉素,多粘菌素E,两性霉素B 布霉素,多粘菌素E,两性霉素B)
50%左右医院肺炎难以作出准确的病原学诊 50%左右医院肺炎难以作出准确的病原学诊 断,缺少尽善尽美的诊断标准.
B:流行环节和危险因素 (一 ) 1, 病原体来源及传播途径 内源性:包括原发性与继发性两种
(1)原发性内源性感染是由潜在性病原微生 物所致,,这些微生物常存在于有肺损伤或 气管插机械通气病人的口咽部和胃肠道.它 发生于机械通气最初4 发生于机械通气最初4日内.病原体因人而异, 原来健康病人(如创伤,中毒)(二) 危 险因素 宿主:8 宿主:8个因素. 医疗相关因素:12个 医疗相关因素:12个
2:慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎 或不伴阻塞性肺气肿,哮喘,支气管扩张症) 继发急性感染,并有病原学改变或 x 线胸片 显示与院时比较有明显改变或新病变.
病原学诊断 临床诊断基础上,符合下述之一即可诊断. 1:痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非 呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体. 2:血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到 病原体. 3:其它:纤维支气管镜下或经防污染标本 刷(PBS),或支气管肺泡灌洗采集的下呼吸 刷(PBS),或支气管肺泡灌洗采集的下呼吸 道分泌物分离到病原菌.或血清学等诊断证据.
7:合理使用抗生素 广谱甚至超广谱抗生素滥用,使用权耐药菌 致病治疗困难加大.依据病原学诊断和病原 体体外药敏试验选用抗生素可分为特异性病 原学治疗和经验性治疗.主要介绍经验性治 疗
医院性肺炎50%以上不能作出病原学诊断, 医院性肺炎50%以上不能作出病原学诊断, 同时检查与药敏试验至少需2 同时检查与药敏试验至少需2—3天.危重病 人病情需要即时的抗生素治疗.经验性治疗 原则主要根据病人存在的危险因素,基础疾 病选择相应的治疗.例如:早发性通气性肺 炎(VAP)与晚发性VAP有不同的感染细菌 炎(VAP)与晚发性VAP有不同的感染细菌 谱.
早发性VAP多由口咽部正常菌群如:肺炎球 早发性VAP多由口咽部正常菌群如:肺炎球 菌,流感嗜血杆菌,金葡,混合感染包括厌 氧菌群.治疗原则上选用 β —内酰胺类和 β —内酰胺酶抑制剂,也可选用二代头孢菌
晚发性VAPG 杆菌占60%以上,金葡占20— 晚发性VAPG 杆菌占60%以上,金葡占20— 25%,主要菌株为绿脓,不动杆菌,MRSA. 25%,主要菌株为绿脓,不动杆菌,MRSA. 治疗原则选用广谱青霉素或具备抗假单胞菌 活性的第三代头孢菌素或碳青霉烯类,必要 时联合氨基糖苷.对不能使用β 时联合氨基糖苷.对不能使用β —内酰胺类 抗生素者,可选用喹诺酮类静脉给药.
一般认为短期使用窄谱抗生素可望预防. 原有基础疾病病人(糖尿病,肿瘤化疗)在 其喉部,直肠常有肺炎克雷伯氏菌存在,易 引起下呼吸道感染.
(2)继发性内源性感染大多由G 杆菌引起, )继发性内源性感染大多由G 杆菌引起, 住院期间继发定植于口咽部或胃肠道,并快 速,过渡生长,主要为G 速,过渡生长,主要为G 杆菌和金葡菌被误 吸入下呼吸道.
(二) 机理 由于抗生素,胃液返 流,基础疾病及内环境紊乱使机体产生应激 唾液中蛋白水解酶增加,消除了上皮细胞表 面的纤维蛋白,使上皮细胞与细菌结合的受 体暴露,促进了细菌定植.经过移位或进入 下呼吸道及肺组织.正常机体在抗体,补体 的调理后,肺吞噬细胞和中性粒细胞消灭病 原体,在疾病状态下肺内有过多的炎症介质 如TNF,IL ,IL-8等引起炎症性肺损伤,微 TNF, IL生物可隐藏于局部坏死组织内,逃避正常清 除机制.
D:预防与控制 包括抗生素方法(SOD)和非抗生素方法 包括抗生素方法(SOD)和非抗生素方法 (如体位)
(一):减少或消除口咽部和胃肠病原菌的 定植和吸入 1, 改进营养支持治疗方法 营养不良是医院肺炎危险因素之一,营养支 持亦是危重病人常规治疗的一部分.胃肠道 喂养方法优于全肠外营养.注意: 半卧位,减少误吸;小号胃肠管持续喂养; 可将导管直接插入空肠.
(C):病原学与发病机理 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 雷伯,流感嗜血杆菌,不动杆菌,大肠. 其次为G+ 其次为G+ 球菌,金葡. 其它:军团菌,真菌.厌氧菌,病毒其地位 不清楚.(C 不清楚.(C):病原学与发病机理 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 雷伯,流感嗜血杆菌,不动杆菌,大肠. 其次为G+ 其次为G+ 球菌,金葡. 其它:军团菌,真菌.厌氧菌,病毒其地位 不清楚.常由肺炎球菌,金葡,流感嗜血杆 菌,卡它球菌,大肠所致
病原学诊断 临床诊断基础上,分泌物细菌培养阳性
( 三) ,器官(或腔隙)感染 无植入物手术后30天,有植入物手术后1 无植入物手术后30天,有植入物手术后1年发 生的与手术有关的器官或腔隙感染. 临床诊断
符合上述规定,并具有下述三条之一即可诊 断. 1. 引流或穿剌有脓液. 2. 再次手术探查,经组织病理学或影像学 检查发现涉及器官(腔隙)感染的证据. 3. 由临床医师诊断的器官或腔隙感染.
医院肺炎是地方性,流行性疾病.经验性抗 生素治疗应考虑本地区,本单位细菌的流行 谱及耐药情况.如在MRSA流行广的医院, 谱及耐药情况.如在MRSA流行广的医院, 开始也可加用万古霉素.有误吸入史,厌氧 菌可能是主要致病菌,可加用抗厌氧菌制剂. 在一些严重病例或肠杆菌科或绿脓引起的感 染联合使用抗生素优于单药治疗. 治疗效果观察:临床效果意义大于微生物效 果.
医院获得性肺炎 A:概况:呼吸系统医院感染在我国占医院感 染的第一位:29.58%,欧美发达国家占第二 染的第一位:29.58%,欧美发达国家占第二 位:15—18%. 位:15—18%.