-下图PSP患者中脑中线区 域信号较弱。
Michael Hutchinson，2003
经颅多谱勒超声诊断
1、多谱勒探头应置于患者颞部骨窗； 2、正常人中脑黑质为低回声区，PD患者在该区出现
部分高回声区，可能与该区大量的铁沉积有关； 3、该技术特异性不高，正常老年人黑质区也可能有
铁质沉积导致回声异常。
4.最优化药物治疗的标准
有效性 安全性 经济负担的合理性
(二)抗帕金森病药物的 分类和临床选择依据
1.治疗帕金森病药理学分类
(1)复方左旋多巴制剂：美多芭、息宁等； (2)抗胆碱能制剂：盐酸苯海索（安坦）等； (3)金刚烷胺； (4)多巴胺受体激动剂：溴隐亭、吡贝地尔（泰舒达）、普拉克索（森
福罗）等；
■荷兰 Berends报道:几乎所有PD患者早期均有嗅觉减 退，且随病情进展，嗅觉障碍愈发严重。他认为嗅 觉损害在PD的早期诊断中有重要意义。
■加拿大Smithones等比较80例ET与96例PD患者的 嗅觉功能，结果显示PD组嗅觉障碍远高于对照组， 而ET组和对照组相近。
第16届国际帕金森病与相关疾病会议,2006,东京
步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准(续)
✓ 发病三年后，仍是严格的单侧受累 ✓ 核上性麻痹 ✓ 小脑征 ✓ 早期即有严重的自主神经受累 ✓ 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 ✓ 锥体束征阳性（Babinski+） ✓ CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 ✓ 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） ✓ 接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑
1.治疗帕金森病药理学分类
(5)单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：司来吉兰(咪多吡，金思平)、雷 沙吉兰；
(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：恩托卡朋（珂丹）。
2.治疗PD药物的治疗目标分类
(1)保护性治疗药物 ：MAO-B抑制剂，多巴胺受体激动剂和金刚烷胺， 以及辅酶Q10和维能测试
• 嗅觉功能测试鉴别PD和正常人时的灵敏度是88%， 特异性是83%。 • 嗅觉障碍不仅在PD早期检测到，而且在运动障碍 出现前就已存在。 • 与此一致，神经病理研究发现Lewy小体出现在黑 质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。 • 影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为PD 早期诊断的辅佐工具。
PINK1 DJ-1
Inheritance pattern AD
AR AD, IP unclear
AR
AR
Typical phenotype
Earlier onset ,features of DLB common
Earlier onset with slow progression, dementia
帕金森病的生物学标志—基因标志
Locus
PARK1 & PARK4
Chromosome location
4q21–q23
PARK2
6q25.2–q27
PARK3 PARK5
2p13 4p14
PARK6
1p35–p36
PARK7
1p36
Gene α-synuclein
Parkin unknown UCH-L1
3.如何量化治疗结果？
由于帕金森病的生化及影像等客观判断治疗目标依据不明 确，而较多以患者的主观陈述和体检为依据 ，所以我们推 荐个体化的基础评估是有必要的：
Webster评分 日常生活能力评分（Activity of Daily Life, ADL） 帕金森病统一评分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS）
帕金森病的生物学标志 ——嗅觉功能测试
• Muller等对Hoehn-Yahr分级Ⅰ-Ⅳ37名PD患者和13 名MSA、PSP、皮质基底节变性（CBD）患者的研 究发现，PD患者86%出现严重嗅觉下降，14%出现 中度嗅觉减退，帕金森综合征患者70%有轻到中度 的嗅觉减退，30%无嗅觉改变。
• 少动-强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原 发性PD，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综 合征。
Monograph by James Parkinson 1817
Braak病理分期及与临床症状关系
前运动障碍期： stage I：(IX,X运动神经背核) 嗅觉； stage II：(延髓) 睡眠，头痛，运动减少，情感； stage III：(桥脑被盖) 体温调节，认知，抑郁，背疼；
运动障碍期： (致密部) stage IV：四主症；
肌强直>震颤>语音及吞咽障碍>平衡障碍及姿势反射
1.总体原则
最小剂量、最佳效果
以最小剂量达到最佳效果 细水长流，不求全效
1.总体原则
权衡利弊、联合用药，强调个体化
兼顾了患者的病情 也考虑到患者的其他自身因素，如年龄、职业状况、经济承受能力 等
2.总体目标
延缓病情的进展 控制疾病的症状 从而维持和/或改善患者的生活质量 具体目标是尽可能延长症状控制的年限 尽量减少药物的副作用和并发症
副作用：运动障碍（异动症） 精神障碍
老年患者初始剂量2.5mg（每日二次） 根据需要再增至5mg
神经保护治疗
Zydis Selegiline
• 经口腔粘膜吸收 • 吸收更有效、更稳定，更安全
Rasagiline
•正处于III期临床试验中
神经保护治疗
潜在的神经保护剂（未经循证医学验证）
（1）谷氨酸毒性阻滞剂 ✓兴奋性氨基酸拮抗剂 ✓谷氨酸释放抑制剂（如利噜唑） ✓谷氨酸再摄取增强剂 ✓一氧化氮合成抑制剂 ✓多（ADP-核糖）聚合酶抑制剂
质细胞有特异性毒性
步骤Ⅲ：帕金森病的支持性标准
确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上：
❖ 单侧起病 ❖ 静止性震颤 ❖ 疾病逐渐进展 ❖ 发病后多为持续性的不对称性受累 ❖ 对左旋多巴的治疗反应良好（70-100％） ❖ 应用左旋多巴导致的严重异动症 ❖ 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） ❖ 临床病程10年以上（含10年）
神经保护治疗
（2）抗氧化剂
自由基捕获剂（VitE，谷胱甘肽）
铁螯合剂
（3）钙通道阻滞剂
（4）促线粒体生物能转换剂
肌酸
辅酶Q10
银杏制剂 烟碱
肉毒碱
神经保护治疗
（5）抗炎制剂 非甾体抗炎剂（如COX-2抑制剂）
（6）类固醇 雌激素
（7）营养因子 胶质细胞源性神经营养因子（GDNF） 免疫菲林（Immunophillins）
步骤Ⅰ：帕金森症状的诊断
❖ 运动减少：
随意运动在始动时缓慢， 疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。
❖ 至少符合下述一项：
A.肌肉强直 B.静止性震颤（4－6Hz） C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能， 脑功能及本体感受功能障碍造成）
步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准
✓ 反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 ✓ 反复的脑损伤史 ✓ 确切的脑炎病史 ✓ 有眼球运动障碍 ✓ 在症状出现时，应用精神抑制药物 ✓ 1个以上的亲属患病 ✓ 病情持续性缓解
神经保护治疗
（8）移植策略 人胎脑黑质细胞移植 猪胎脑黑质细胞移植
（9）抗凋亡制剂 去甲基司来吉兰，TCH-346 Caspase抑制剂
（10）维持线粒体孔关闭的制剂（如环孢霉素) （11）防止蛋白积聚和聚合的制剂
unclear
Classic PD
Hicks et al. 2002
PARK 11 NA NA
2q36–q37 5q23.1–q23.3
2q22–q23
unknown Synphilin-1
NR4A2
unclear unclear unclear
Classic PD Classic PD Classic PD
司来吉兰（Selegiline） Zydis Selegiline Rasagiline
神经保护治疗
司来吉兰（Selegiline）
早期轻症
晚期症状波动
单药治疗
联合用药
症状轻度改善 增加“开期”
左旋多巴用 量减少25%
神经保护治疗
司来吉兰（Selegiline）
用量：2.5~5mg，每日二次（早、中午）
正常人中脑 部位为低回 声区(红箭 头)
90%PD患者黑 质区有高回声， 同时夹杂有低 回声区(红箭头 所示)
Georg Becker，2001
二、帕金森病治疗中的 若干问题及对策
(一)帕金森病药物治疗的 原则和目标
1.总体原则
长期服药、相对控制症状
即药物治疗为对症、终身服药； 按照治疗后症状改善的明显程度依次为：
Classic PD
Classic PD
Earlier onset with slow progression
Earlier onset with slow progression
Reference Polymeropolous et al.
1997 Kitada et al. 1998 Gasser et al. 1998 Leroy et al. 1998 Valente et al. 2004a
(2)症状性治疗药物 ：几乎包括所有的抗PD药物，并常常以左旋多巴 为核心，其他类型的药物为辅佐。
3.抗PD药物临床选择的依据
传统：单纯个人经验用药不合时宜
现代：循证医学（EBM )+临床经验选择 药物的方式，正不断受推崇
神经保护治疗
及早
诊断PD
神经保护剂治疗
神经保护治疗
单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂
6-OHDA偏侧损毁鼠模型中见损毁侧突触前膜内多巴胺转运体PET显
像浓度下降（左下图），而该侧突触后膜的D2受体则上升（右下 图）。