I级□ II级□ III级□ IV级□ 未查□
6分钟步行试验（CHF□）
重度□ 中重□ 轻度□
未查□
2 利尿剂+钾剂
禁忌□
3 ACEI或ARB★
禁忌□
4
β受体阻滞剂（有适应证，若无禁忌症者）CHF□ AHF □
禁忌□
5 醛固酮拮抗剂（重度心衰□）
禁忌□
6
住院期间维持使用（有使用证，若无禁忌证者）有明示 ★
7 出院时继续使用（有使用证，若无禁忌证者）有明示★
利尿剂 ACEI/AR β阻滞
钾剂 Bs
剂
是□否 是□否 是□否
□
□
□
是□否 是□否 是□否
□
□
□
醛固酮 拮抗剂
是□否 □
是□否 □
8
适应证
临床应用适应证 ICD临床应用适应证
9.1建议治疗基础心脏病有明示
健康 9.2控制危险因素 9 教育
服务 9.3限盐、适量饮食、控制液体入量
心力衰竭（CHF□ AHF□）评价要素与用表
病 案
入院日期
出院日期
编 码
质量管理措施项目
检查1 检查2 检查3 检查4 检查5
急诊记 录
住院24h
住院1-2 周
出院前1 周
出院日
评价时机
实施左心室功能评价
胸片
肺水肿： 有□ 无□
1
CDFI
LVEF值 ≥40%□ ≤40%□
NYHA心功能分级（CHF□）
9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染
10 住院总费用
¥
（元）其中药费¥
（元）
出院诊断 治愈□ 好转□ 无变化□ 死亡□ 心源性死亡 签名
伴随疾病 日期