19
高危孕产妇评分
20
妊娠风险预警评估管理流程图
21
规范会诊与转诊流程
22
国内外孕产妇转诊主要原因
23
中国妇幼健康研究.2013，24（1）92-94
Maternal outcomes pyramid-a near miss approach
24
MNM病例识别与分析流程图
症状
识别方法： 发现潜在危 及生命的临 床表现
• 上海地区
– 孕产妇死亡率为3.01/10万 – 孕产妇系统管理率达96.07% – 孕产妇住院分娩率达99.97%
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降低孕产妇死亡率--上海经验
强势的政府组织：
完善的网络
市卫计委 ↓
妇幼保健与基层卫生处 ↓
上海市妇女保健所 ↓
各大医院产科安全办
上海市妇女保健所 ↓
区县妇幼保健所 ↓
社区卫生中心 ↓
危重孕产妇救治 —规范与流程
陈尔真 上海交通大学医学院附属瑞金医院
chenerzBiblioteka en@危重孕产妇的定义• 危重孕产妇（maternal near miss）是指在妊娠、分娩 或产后42 d内濒临死亡，但最终存活的孕产妇
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危重孕产妇诊断标准
1. 以疾病为基础诊断标准：基于某种特定疾病，单一疾病或并发症，如： Waterstone标准将发生严重产后出血（出血量> 1500 mL或Hb水平下降 40 g/L 或急性输血量> 4U）、脓毒症或严重全身感染、子宫破裂者，重度子 痫前期、子痫、HELLP 综合征为危重孕产妇。
是否符合诊断标准
根据MNM标 准判定：危 及生命的器 官系统功能 障碍/衰竭
病例
符合MNM定 义：濒临死 亡但最终存 活
病因
寻找MNM病 因：与孕产 妇死亡相关 病理分类， 如产后初学
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孕产妇死亡病例原因分析
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Key organ system changes in pregnancy
Respiratory
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Advances in Anesthesia. 2017（35） 65–93
小结
• 孕产妇健康是反映一个社会卫生状况的主要指标 • 提高危重孕产妇救治成功率是一个系统工程
– 必需有完善的预防保健体系 – 需要有严格规范的救治流程 – 多学科团队协作模式是关键
38
39
Adrenal
• Aldosterone production↑↑
Renal
• GFR↑↑
• Serum cortisol, free cortisol, and cortisol-binding globulin↑↑
• ACTH↑↑
Cardiovascular
• Cardiac output↑↑ • Systemic vascular resistance↓↓ • Blood pressure↓↓ • Heart rate↑↑
2. 基于临床干预措施为基础的诊断标准：指以某种治疗手段作为危重孕产妇 标志，如：需紧急子宫切除、需进入重症监护室（ICU）等。
3. 基于器官功能障碍为基础的诊断标准：由针对器官衰竭诊断标准组合而成 ，如 Mantel 标准。
3
WHO的MNM诊断标准
4
孕产妇常见合并症与并发症
✓ 产后大出血 ✓ 妊娠高血压综合征 ✓ 妊娠期急性脂肪肝 ✓ 羊水栓塞过敏综合征 ✓ 妊娠期血栓性血小板减少性紫癜 ✓ 妊娠合并弥散性血管内凝血 ✓ 妊娠并发HELLP综合征
病人、家属，以及相关人员的 共同参与）
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Advances in Anesthesia. 2017（35） 65–93
产科出血安全管理规范
• 报告或系统分析（每个单元）
– 建立一种针对高危患者处理事后 讨论与报告文化，以确定成功与 失败的原因。
– 出血原因的多学科讨论分析 – 分析产科安全质量管理现状
产科出血安全管理规范
• 认识与预防（每个孕妇）
– 评估出血危险因素（产前、入 院时，以及合适时间）
– 评估累加失血量（尽量用定量 方式表示）
– 第三产程的主动管理
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Advances in Anesthesia. 2017（35） 65–93
产科出血安全管理规范
• 出血的紧急处置
– 制定产后出血处理流程与规范 – 制定产后出血救治支持计划（
Pancreatic
• Insulin levels↑↑ • Fasting blood glucose↓↓
Hematologic
• Hb & Hct ↓↓
• WBC↑↑
• Protein S levels↓↓
•Fg D-dimer ↑↑
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SEMINARS IN PERINATOLOGY.2018(42) 3 – 8
10
全球孕产妇死亡率
11
全球孕产妇死亡率变化
12
美国孕产妇死亡率变化
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我国孕产妇死亡率
14
我国孕产妇死亡率变化
2006-2016全国孕产妇死亡率
1996-2015上海孕产妇死亡率
中华妇产科杂志2017；52（6）386-391
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我国及上海2017年数据
• 全国
– 孕产妇死亡率为19.6/10万 – 孕产妇系统管理率达91.6% – 孕产妇住院分娩率达99.8%
✓ 产褥期感染与脓毒症休克 ✓ 妊娠期重症急性胰腺炎 ✓ 妊娠合并急性呼吸窘迫综合征 ✓ 妊娠合并肺动脉高压 ✓ 妊娠合并心脏病 ✓ 妊娠合并甲状腺功能亢进 ✓ 抗磷脂综合征
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孕产妇健康相关概念
孕产妇死亡：女性在孕期内或在产后42天以内，因任何与孕期、怀孕管理相关因 素导致的死亡，其死亡并非由孕期长短、怀孕地点以及意外事故造成。
6
围产期孕妇的可能结局
7
全球孕产妇主要死因
8
Lancet Glob Health 2014;2: e323–33
1996-2015年上海市孕产妇死因及顺位
中国妇幼保健2018；33（8）1681-1684
9
1996-2015年上海市孕产妇死亡原因
中华妇产科杂志2017；52（6）386-391
• Pulmonary vascular resistance↓↓ • Inspiratory capacity↑↑ • Tidal volume↑↑ • Functional residual capacity↓↓ • Minute ventilation↑↑
Hepatobiliary
• Coagulation factors :XI & XIII↓↓ • Coagulation factors :I,VII,VIII,IX,X↑↑ • Alkaline phosphatase↑↑ • Triglyceride↑↑ • Cholesterol, LDL, HDL↑↑
孕产妇入住ICU常见原因
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SEMINARS IN PERINATOLOGY. 2014（38）329 – 3 4 0
疑难孕产妇多学科规范诊治流程
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危重孕产妇多学科规范综合救治
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危重孕产妇多学科救治流程
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危重孕产妇救治信息化管理平台
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产科出血安全管理规范
• 一般准备（每个单元）
– 配有规范配置的出血抢救管理车， 包括核查清单，子宫内球囊填塞和 压迫装置及其使用说明书等
各大综合医院产科和ICU
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降低孕产妇死亡率--上海经验
• 完善的MNM救治网络
– 上海仁济医院 – 第六人民医院 – 第一人民医院 – 上海新华医院 – 公卫医学中心 – 上海瑞金医院 – 上海中山医院
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降低孕产妇死亡率--上海经验
• 建立孕妇首诊和随访机制 • 孕产妇风险预警评估 • 危重孕产妇报告与反馈机制 • 危重孕产妇会诊和转诊机制 • 建立产科质量控制中心 • 孕产妇死亡评审制度
– 抢救用止血药触手可及 – 建有多学科快速反应团队 – 建立紧急和大量输血规范 – 建立人员教育培训和场景演练规范
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Advances in Anesthesia. 2017（35） 65–93
产后出血原因4Ts评估
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Tech VascInterventionalRad2017.20:266-273
孕产妇死亡率：即为每万例活产或每十万例活产中孕产妇的死亡数，是评价一个 国家或地区社会经济发展、医疗卫生、妇幼保健水平、产科质量的主要指标。
孕产妇系统管理率：指某地区年内妊娠至产后28天内接受过早孕检查、产前检查 次数城市≥8次、农村≥5次、消毒接生和产后访视全程保健服务的产妇人数与当地 活产数的比率。