胆囊切除手术一、胆囊切除术简介1。
胆囊切除术胆囊切除术就是胆道外科常用得手术。
分顺行性(由胆囊管开始)切除与逆行性(由胆囊底部开始)切除两种、顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用、但在炎症严重,胆囊与周围器官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆行性切除法为宜、有时则需两者结合进行。
２、胆囊胆囊位于腹部得右侧,借疏松结缔组织附于肝脏下面(脏面)得胆囊窝内,就是呈梨形得囊状器官,分底、体、颈、管四部。
胆囊储存与浓缩肝脏产生得胆汁,并把胆汁输送到十二指肠,帮助脂肪消化。
胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。
胆囊底为突向前下方得盲端,常在肝下缘露出,其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处,当胆囊发炎时此处可有压痛。
胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,颈上部呈囊性膨大,称Har ｔmann囊,常就是胆囊结石滞留得部位、胆囊管由胆囊颈延伸形成,呈锐角与肝总管汇合成胆总管。
胆囊管、胆总管与肝得脏面之间得三角区域称为胆囊三角。
胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行,就是胆道手术易误伤得部位。
二、指征1、胆总管触到结石;2、曾有梗阻性黄疸史;3、胆总管显著扩张;４、术中造影显示胆管有结石、三、适应症１、急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。
2、慢性胆囊炎,反复发作,内科治疗无效。
3.胆囊结石。
４、慢性萎缩性胆囊炎,胆囊无功能。
5。
胆囊良性肿瘤、息肉。
６、胆囊恶性肿瘤。
７。
胆囊管发生病变,胆囊排空障碍症状较重患者。
8。
Odｄi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。
四、胆囊切除术手术流程［术前准备］1。
慢性胆囊疾病患者,多存在消化不良、营养不良、贫血,故术前应予以纠正:①给予高蛋白、高热量食物;②静脉输血;③补充维生素Ｂ、C、K等。
2、急性胆囊炎患者,合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者,术前予以纠正:①给予晶体、胶体,持续血容量;②给予大剂量、广谱抗生素,以控制存在得感染。
3.患者:术前一天护士向患者及家属详细讲解手术室得环境、手术过程术中体位得配合,简单介绍麻醉知识,耐心解释患者提出得疑问,使患者感到安全与信任,告诉患者术日晨勿喝水,换好病号服并系好腕带,并嘱咐患者勿携带金属物品入手术室,有假牙者应去掉假牙,如有必要携带影像学资料。
4。
环境:手术室内宽敞明亮,干净整齐。
手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在手术前用清水、消毒液各擦一次、铺好手术床,打开照明灯、无影灯与观片灯,连接好吸引器与吸氧装置,套好黄色垃圾袋。
５、手术用品:衣服包,敷料包,消毒缸,纱布,胆囊切除器械,肝脏拉钩,剖腹包,电刀,20＃刀片,剖腹针,１、4、７号线,吸引器,吸引器皮条,吸引器头,切口敷贴,切口膜,一次性无菌手套,2０ml注射器,引流管,引流袋、６。
术前插胃管。
7.手术区备皮。
[麻醉］硬膜外麻醉:患者侧卧→准备好气管插管装置、给氧设备及其她急救用品(防治全脊麻)→严格消毒(患者、术者)→于第8-9胸椎棘突间隙(两侧肩胛骨下角连线平第七胸椎棘突,向下即可找到第８、9胸椎)进行旁入法穿刺,注入局麻药物利多卡因。
［体位］麻醉生效后,患者平卧位,右腰部加垫以充分显露右上腹部。
[手术步骤]1。
术者洗手消毒:先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍,再用消毒过得毛刷蘸肥皂水(或肥皂),顺序交替刷洗双手臂,从手指尖至肘上l0cm处,特别注重甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。
一次洗刷３分钟后,手指向上,肘部屈曲朝下,使清水从上而下冲净手臂上得肥皂水。
如此反复刷洗３遍,共约l０分钟。
用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干,然后将双手、前臂至肘上６cm处浸泡于７0%酒精或0.1％新洁尔灭溶液中5分钟,浸泡时用泡手桶内得小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂,最后屈肘将手举于胸前(双手勿低于肘、高于肩为度),晾干。
洗手消毒后,穿手术衣、戴无菌手套。
2。
患者手术区皮肤消毒: 手术区皮肤消毒应由助手在手、臂消毒后,尚未穿手术衣与戴手套之前进行。
(消毒范围:上至两乳头连线,下至耻骨联合两侧至腋中线。
消毒液:可采用０.5%~1％碘伏、0、5%洗必泰碘、2％碘酊、75％乙醇等)。
(1)助手从器械护士手中接过盛有浸蘸消毒液纱球得消毒弯盘与敷料钳。
(2)第一遍消毒由手术区中心开始,向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液,注意消毒液不能浸蘸过多,以免引起周围皮肤粘膜得刺激与损伤。
(3)待第一遍消毒液晾干后,换敷料钳以同样方式涂布消毒液一遍,为第二遍消毒。
(5)手不可碰到手术区。
皮肤消毒完毕,铺无菌巾单。
铺无菌巾时,用四块无菌巾,每块得一边双折少许,在切口每侧铺盖一块无菌巾,盖住手术切口周围、通常先铺操作者得对面,或铺相对不洁区(如下腹部,会阴部),最后铺靠近操作者得一侧,并用布巾钳将交角处夹住,以防止移动。
无菌巾铺下后,不可随便移动,如果位置不准确,只能由手术区向外移,而不应向内移动。
然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟。
2。
切口:选右肋缘下斜切口→皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘、腹直肌、腹膜外组织、壁腹膜。
３.探查与显露:进入腹腔以后,首先探查胆囊,瞧其位置、大小、颜色,有无穿孔,与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连,扪查其内有无结石、然后左手食指伸入网膜孔扪查胆总管得情况,瞧其内有无结石、之后再探查胃、十二指肠、胰腺与肝脏有无病变。
探查完毕以后,取２把中号止血钳,一把夹住胆囊底,一把夹住肝圆韧带,用适当力量向下牵拉,可将肝圆韧带切断、于胆囊底部用１号线将肌层缝一小荷包,于此荷包中穿刺,将胆汁抽出,使胆囊得体积缩小,结扎荷包、提起胆囊底,用纱布垫将横结肠盖住并向下拉,使胆囊暴露出来。
如果胆囊与十二指肠之间有粘连,可用剪刀剪开,直至胆囊壁附近得无血管处,将胆囊将十二指肠之间得粘连完全分开。
用纱布垫将胃与横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开,使胆囊与胃、横结肠隔开。
网膜孔部位放一块纱布,此时可以进一步探查胆总管,左手食指伸入网膜孔,拇指在外,两指对捏探查胆总管内有无结石,十二指肠乳头部位有无病变,同时探查胰头处有无病变存在。
4.切除胆囊:胆囊切除通常有两种方法,一种就是从胆囊管开始得胆囊切除术,另一种就是从胆囊底开始得胆囊切除术、前一种方法就是先处理胆囊管与胆囊动脉,后剥离胆囊,具有解剖清楚、出血少得优点,为一般常用方法。
后一种方法就是先剥离胆囊,后处理胆囊管与胆囊动脉,这种方法手术时出血较多,易致手术视野模糊,分离胆囊管与胆囊动脉时较难。
⑴从胆囊管开始得胆囊切除术:取中号止血钳夹住胆囊颈上提,注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管。
↓用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜,一般切口距肝脏1cｍ左右。
↓向下剪开浆膜,并将肝十二指肠韧带切开,用止血钳将浆膜向两侧分离,夹住胆囊颈上提,小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管,用胆囊钳继续分离胆囊管得后壁,要注意辨认胆总管与肝总管,以免误扎。
将胆囊管完全分离出来。
↓取2把中号止血钳,一把距胆总管０.3～0、5ｃm处将胆囊管夹住,于其远侧再夹一把止血钳,在两钳之间将胆囊管切断、↓残端先用7号线结扎,之后再用4号线贯穿缝扎,以防线结脱落,胆汁外漏。
↓继续向深部分离,可以找到胆囊三角区得另一重要结构—-胆囊动脉,继续分离动脉周围得结缔组织,将其完全游离出来,并同时解剖出肝右动脉,进一步明确二者得关系,尽可能靠近胆囊将胆囊动脉夹住,于两钳之间将其切断,残端用7号线结扎,并用4号线缝扎。
↓胆囊动脉、胆囊管处理完以后,用尖刀距肝１cｍ得胆囊浆膜上,将切口向胆囊底与胆囊体左侧延伸,如果炎症明显,可先于浆膜下注射少量生理盐水使剥离容易。
提起胆囊,用止血钳向两侧及胆囊床分离,遇到出血予以钳夹止血,将胆囊自胆囊床上完整分离下来,注意勿撕裂胆囊床深部得肝组织。
↓用１号线将胆囊床两侧残余浆膜间断缝合,予以包埋。
如果床面有渗血,可以填入几块明胶海绵,再间断缝合包埋、肝十二指肠韧带切口,可以用1号线间断缝几针,以使其腹膜化,减少术后粘连、⑵自胆囊底开始得胆囊切除术:提起胆囊底部浆膜,距肝脏１ｃm 切开浆膜,向两侧延伸直至胆囊颈部、分离胆囊,先行钝性分离两侧浆膜,分离到胆囊床边缘时,提起胆囊底,自上而下将胆囊自胆囊床上分离下来,直至胆囊颈部。
↓小心、仔细分离出胆囊管,于其内上方分离出胆囊动脉,并靠近胆囊将胆囊动脉切断,用７号线结扎残端,4号线缝扎。
↓提起胆囊,距胆总管0。
３～0.5cm处将胆囊管夹住切断,残端先用7号线结扎,再用4号线缝扎。
移走胆囊,用1号线将胆囊床两侧得浆膜间断缝合,以包埋胆囊床。
用1号线间断缝合肝十二指肠韧带切口。
4。
关腹:用干净纱布将手术野中得渗液吸净,于网膜孔处放一根硅胶管引流,自右肋缘下引出腹腔外,并将其固定于皮肤上。
清理腹腔,清点器械、敷料,按常规缝合腹前壁各层。
皮肤缝合:⑴、进针缝合时左手执有齿镊,提起皮肤边缘,右手执持针钳,用腕臂力由外旋进,顺针得弧度剌入皮肤,经皮下从对侧切口皮缘穿出; ⑵、拔针可用有齿镊顺针前端顺针得弧度外拔,同时持针器从针后部顺势前推;⑶、出针、夹针当针要完全拔出时,阻力已很小,可松开持针器,单用镊子夹针继续外拔,持针器迅速转位再夹针体(后1／3弧处),将针完全拔出,由第一助手打结,第二助手剪线,完成缝合步骤、五、手术中得护理1.患者进入手术室热情接待2。
核对患者3.关心安慰患者舒缓其紧张4.做好保暖护理5.密切观察患者生命体征6。
做好输液护理7。
配合好医生进行手术六、术后护理1.术后取半坐位,以利于手术区渗液得引流、2。
持续胃肠减压,可以减轻术后腹胀。
一般3~5天,胃肠蠕动恢复以后,可以拔除,进流质、半流质直至普通饮食。
3。
禁食期间需静脉输液,给予晶体与适量胶体。
4。
全身用广谱抗生素,可根据需要联合使用。
５。
腹腔引流,观察引流液得质与量,术后3～5天无增加,可以拔除引流管。
6、术后1周拆线。