通许县中医医院
超声介入穿刺志愿书
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年龄：科室：住源自号：术前诊断：拟行手术名称：超声引导下腹腔穿刺（抽液/置管）术
超声引导下腹腔穿刺（抽液/置管）术属于微创伤性操作，可穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；引流腹腔积液减压，缓解症状；留置腹腔通道、进行局部腹腔药物治疗等。术中或手术后可能出现以下问题：
1、局麻药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外如呼吸心跳骤停等，危及生命；
2、根据患者病史、解剖学特点及影像学表现，可能临时改变手术方案；
3、出现一过性迷走反射如：头晕、恶心、胸闷伴心率减慢、低血压状态等；
4、围手术期出现脑血管意外；
5、术中、术后出血，出血量大需输血治疗或危及生命
6、术中、术后渗液、渗血，穿刺部位形成血肿或局限性积液;留置管处窦道形成；持续漏液不能拔管；
7、损伤脓腔周围邻近器官、神经或其他组织；
8、手术刺激可能导致患者原发性疾病症状加重；
9、局部感染或败血症：局部穿刺点出现红肿热痛或出现发热，寒战等全身感染症状；必要时进一步处理；
10、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
11、穿刺及留置管失败；
12、手术治疗效果不满意；
13、术中患者不配合、或出现不良反应致手术无法完成，患者仍需支付相关介入器械费用；
14、发生其他难以预料的、危及患者生命及致残的意外情况。
以上情况请患者或委托人慎重考虑，若同意手术，请签字。
病人或委托人签名（手印）联系电话：
委托人与患者的关系：
超声介入医师签字：日期：