压力性损伤的分期及预防处理
压疮组 赖燕凤
主要内容
压力性损伤概述 • 压疮概念更新 • 分期更新 风险评估 预防及处理
一、概述
• 美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日公布了一 项术语更改声明：将“压力性溃疡”（ Pressure ulcer）更改为“压力性损伤 ”(Pressure injury)，并且更新了压 力性损伤的分期系统。
• 如风险因素为移动力差，则要考虑协 助翻身、变换体位以及使用支撑面
• 每次评估时都要进行全面的皮肤检查
三、预防措施
• 体位及体位变换 • 支撑面的选择 • 皮肤护理 • 敷料的使用 • 营养支持 • 健康教育
预防胜于 治疗
体位变换
• 鼓励患者自主活动，协助不能自主活动患 者定时变换体位。
• 体位变换频率一般2h翻身一次，使用高级 减压床垫者可延长至4h翻身一次。需考虑 减少夜间翻身次数，以免打扰患者睡眠。
7.大小便失禁、腹泻或皮肤完整 性改变的患者
8.严重认识功能障碍的患者
评估时机
• 新入院的高危患者（急诊除外）需8h内评 估
• 手术后患者返回病房后立即评估 • 手术时间超过3h患者，手术室护士应评估
患者压力性损伤风险 • 根据病情需要尽可能重复进行风险评估
注意事项
• 评估压力性损伤风险时，不能仅依赖 风险评估工具的总分，还应对风险工 具各维度得分及其他风险因素加以检 查，以制定预防护理计划
医疗器械相关性压力性损伤
• 该概念描述了损伤 的原因。医疗器械相关 性压力性损伤，是指由 于使用用于诊断或治疗 的医疗器械而导致的压 力性损伤，损伤部位形 状通常与医疗器械形状 一致。这一类损伤可以 根据上述分期系统进行 分期。
粘膜压力性损伤
• 由于使用医疗器
械导致相应部位粘膜 出现的压力性损伤。 由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损 伤无法进行分期。
• 该期损伤往往是由于骨盆
03期 全层皮肤缺失
• 全层皮肤缺失，常常 可见脂肪、肉芽组织 和边缘内卷。可见腐 肉和/或焦痂。
• 不同解剖位置的组织 损伤的深度存在差异 ；脂肪丰富的区域会 发展成深部伤口。可
04期 全层皮肤和组织缺失
• 全层皮肤和组织缺失 ，可见或可直接触及 到筋膜、肌肉、肌腱 、韧带、软骨或骨头 。可见腐肉和/或焦痂 。
• 这种损伤是由于强烈和/或长期的 压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交
二、 危因素”
• 识别”高危人 群“
• 正确使用风 险评估工具
• （Waterlow
1.脊髓损伤患者自 2.活动受限或强迫体位患者 3. 重症患者 4.手术患者 5.营养不良或肥胖患者 6.使用石膏、夹板或其他医疗器 械的患者
• 常常会出现边缘内卷 ，窦道和/或潜行。不
不可分期
• 全层皮肤和组织缺失 ，损伤程度被掩盖
• 全层皮肤和组织缺失 ，由于被腐肉和/焦痂 掩盖，不能确认组织 缺失的程度。只有去 除足够的腐肉和/或焦 痂，才能判断损伤是3
深部组织损伤
• 持续的指压不变白，颜色为深红色 ，栗色或紫色。
• 完整或破损的局部皮肤出现持续的 指压不变白深红色，栗色或紫色， 或表皮分离呈现黑色的伤口床或充 血水疱。疼痛和温度变化通常先于 颜色改变出现。深色皮肤的颜色表 现可能不同。
敷料使用
• 高危风险患者可选 用敷料预防压疮
• 使用敷料的同时仍 需对皮肤进行定期 检查
• 使用敷料的同时要 继续使用其他预防 性措施
• 要选择适合患者个
营养支持
• 进行营养评估与风险筛查
• 尽早经口进食提供营养需求 ，不能进食者提供鼻饲或静 脉营养
健康教育
• 指导患者与家属识别皮肤问题 • 每天定时检查皮肤情况，尤其关注重点部
处理: • 解除压力,减小局部摩擦力，局部皮肤可给
予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润 • 观察局部发红皮肤颜色消退状况
• 患者坐在没有减压垫的椅子上的时间，每 次最长不超过2h。
• 骶尾部或坐骨存在压力损伤时每天处于坐 位次数少于3次，每次少于60min
• 患者病情较重或医疗禁忌翻身时，适当使
皮肤护理
• 入院时尽早检查患者全身皮肤情况 • 每天定时检查全身皮肤情况，重点部位为
压力性损伤好发的骨隆突部位，如骶尾部 、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部 以及医疗器械下的皮肤 • 搞好个人卫生，当皮肤弄脏及时清洁 • 受刺激物浸润区域使用皮肤保护剂
度被掩盖。 • 深部组织损伤 持续的指压不变白，颜色
为深红色，栗色或紫色
压力性损伤
• 压力性损伤是位于骨隆突处、医
疗或其它器械下的皮肤和/或软组织 的局部损伤。可表现为完整皮肤或 开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损 伤是由于强烈和/或长期存在的压力 或压力联合剪切力导致。软组织对 压力和剪切力的耐受性可能会受到 微环境、营养、灌注、合并症以及 软组织情况的影响。
01期 指压不出白红斑，皮肤完整
• 局部皮肤完好，出现 压之不变白的红斑， 深色皮肤表现可能不 同；指压变白红斑或 者感觉、皮温、硬度 的改变可能比观察到 皮肤改变更先出现。
02期 部分皮层缺失伴真皮层暴露
• 部分皮层缺失伴随真皮层 暴露。伤口床有活性、呈 粉色或红色、湿润，也可 表现为完整的或破损的浆 液性水疱。脂肪及深部组 织未暴露。无肉芽组织、 腐肉、焦痂。
• 除了术语的改变，新的分期系统中 ，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑 深部组织损伤”名称中去除了“可疑” 二字。另外还增加了“医疗器械相关性 压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”
更新压力性损伤的分期系统
• 阿拉伯数字替代了罗马数字 • 1期 指压不出白红斑，皮肤完整 • 2期 部分皮层缺失，伴真皮层暴露 • 3期 全层皮肤缺失 • 4期 全层皮肤和组织缺失 • 不可分期 全层皮肤和组织缺失，损伤程
位 • 指导协助患者取合适体位，定时翻身 • 必要时指导家属提供合适的减压装置给患
者 • 进行营养支持方面的指导
压力性损伤的治疗原则
• 减压
• 全身支持治疗
(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)
• 局部处理
I期------压红
特点：
身体局部长期受压后，局部呈充血状，局 部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。