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胸片
• 游离性胸腔积液：
– 极小量时胸部X线仅见肋膈角度纯； – 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影； – 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵膈推向健侧。
• 包裹性胸腔积液：
– 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间 或肺与膈之间。
CT检查可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间 皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和
主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到 细菌或脓液细胞培养阳性。
• 脓胸： • 白细胞>10×10^9/L；LDH>1000U/L.
• PH<7.20;GLU<2.2mmol/L.
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谢谢
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CEA>1;3.胸水发现癌细胞 – 4.间皮细胞>5%；5.LDH>500U/L – 血液检查： – CEA增高、肿瘤标志物增高 – 其它： – 胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检
查，有助于进一步的诊断和鉴别
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类肺炎性胸腔积液肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起
• 病史：相关病史 • 胸水特点：白细胞升高，以中性粒细胞为
Light标准
3.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限
渗出液
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胸水相关检查
• 颜色 • 气味 • 细胞分类及计数 •糖 • ADA • LDH • CEA
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三、寻找胸腔积液的病因
• 漏出液的常见病因：
– 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量 右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。
– 肝硬化：多伴腹水。 – 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺
底积液。 – 低蛋白血症：多伴全身水肿。
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寻找胸腔积液的病因
• 渗出液的常见病因： • 1.结核性胸膜炎 • 2. 恶性胸腔积液 • 3.类肺炎性胸腔积液
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结核性胸膜炎：
– 好发人群：青壮年 – 症状：常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等 – 胸水检查结果： – 1.渗出液；2.胸水以淋巴细胞为主；3.胸水ADA>45U/L – 4.间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L; – 沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约
胸腔积液的诊断思路
辛瑾琛
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一、胸腔积液的循环机制
• 胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体
循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔， 然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管 回吸收。
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二、胸腔积液产生的机制
胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临 床上常见的病因和发病机制有：
• 1、胸膜毛细血管内静水压增高，如流血性心力衰竭，缩窄
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影
右侧肺野一致性密度增高影
像
上缘呈外高内低的弧形影
诊
断
X 线
肋膈角变钝
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大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧
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影
像
B超示胸腔积液
诊
断
定位、定量、引导穿刺
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二、渗出液及漏出液的鉴别
符合以下任何一条：
1.胸腔积液/血清 蛋白比例＞0.5
2.胸腔积液/血清 LDH比例＞0.6
性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生 胸腔漏出液。
• 2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组
织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶 性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、 肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
• 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬
20%。 – 血液检查：1.血沉增快；2.抗结核抗体阳性 – 其它： – 1.PPD试验阳性 – 2.诊断性抗痨治疗有效
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恶性胸腔积液由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所臻，
也部位如可由其他胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起
– 好发人群：老年人 – 症状：胸痛、咯血丝痰、消瘦等 – 胸水检查结果： – 1.血性胸水；2.胸水CEA>20μg/L、胸水CEA/血清
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确定有无胸腔积液
• 1.体格检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ • 2. 胸片 • 3.B超
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体格检查
• 少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感
及闻及胸膜磨擦音。
• 中~大量积液
视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。 叩诊：患侧壁部诊浊音。气管旁淋巴结等病变，有助
于病因诊断。
听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱
化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生 胸腔漏出液。
• 4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴
管引流异常等，产生胸腔渗出液。
• 5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生
血胸、脓胸和乳糜胸。
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三、胸腔积液的诊断思路
三步骤： 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因