•与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组 有创通气时间 入住NICU时间 明显缩短 住院时间 呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低 存活率明显增加。
5、拔除气管插管
拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗 也可考虑应用无创通气治疗 并不一定需要重新插管
四、撤机失败
• 撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； • 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； • 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护评估撤机病儿早期评估撤机失败
撤机危象
•①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。 原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 •②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 •③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降 、神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机 。
基础病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术
一、上机指征
（1）在 FiO2为 0.6 的情况下，PO2く50mmHg 或经皮血 氧饱和度 （TcO2）く 85%（紫绀型先心除外） ； （2）PCO2 〉60~70mmHg伴pH 值く7.25； （3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 •具备其中之一者。 •已确诊为RDS者可适当放宽指征。
• 动脉血气正常 • 酸碱水电质紊乱已经纠正， • 胸片提示原发病明显好转或吸收 • 如果有条件检测肺功能，应参考 • 综上进行临床评估，可决定撤机。
二、撤离呼吸机指征（LBW）
•低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大 ，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。 •目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插管CPAP 增加患儿呼吸功。
近期结果： 提早1周撤离机械通气，BPD降低（36% VS 47%） 远期结果：随访18个月，病死率和残疾率降低，OR 0.77
脑瘫降低，OR 0.58 认知延迟率降低，OR 0.8
•机械通气后越早用效果越好（J Pediatr 2010;156:382） •RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284 ）
感染
• 患儿生后24h心率快，心音低钝，肠鸣音弱，存
在喂养不耐受
存在循环功能不稳定
• 血气与胸片一过性好转
病例分析2
• 足月儿，40+4周，3500g，自然分娩,宫内胎心减慢， 羊水Ⅲ°，Apgar4/8，给予清理呼吸道，吸出胎粪颗 粒，外院分娩。
• n-CPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量 • 从而减少呼吸暂停 • 在气管插管拔出不久的早产儿 • n-CPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段 • 一般 n-CPAP 的压力不高于 5cmH20
6、早产儿尽早撤离呼吸机策略
⑴、使用咖啡因 •咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好 •为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究 2006例，体 重<1250克，生后10天内开始用咖啡因直到呼吸暂停消失， 对照组用安慰剂 •（N Engl J Med 2006; 354:2112-2121）
早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A） 50 食 0物 一
对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重<1250克，
使用CPAP或NIPPV者，都应考虑使用咖啡因（B）
⑵可允许性高碳酸血症
在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸 血症，使pH维持在7.22以上（D）
⑶使用SIMV和目标潮气量
早期(轻中度) 严重期 恢复期 无创通气 机械通气 无创通气
病例分析1
• 早产儿，29+4周，1200g，自然分娩,孕母胎膜早破3天 • 产前给予地塞米松肌注促进肺成熟 • 生后30分钟出现呻吟 • 2h给予固尔苏200mg/kg后给予无创呼吸机（FiO2 40%） • 生后7h呼吸困难症状明显，RR 60次/分 • 给予调整呼吸机参数(FiO2 60%)症状无缓解 • 血气分析：PO2 40mmHg，PCO2 65mmHg，SPO2 80%, PH 7.27
5、并发症
肺不张
感染
分泌物 引流不 畅
插管过深 通气 不足
意外 脱管
肺出血
肺泡内压 力降低
肺泡壁毛 细血管扩
张
肺血流量 增多
•机械通气
气压伤 氧中毒
BPD
氧依赖
支气管肺发育不良
多脏器功能损害
•即使具备初步撤机指征时，也要慎重确定停 止机械通气的时机，过早不适时撤机会给呼 吸系统和循环系统以及其他系统施加过重压 力，妨碍患儿病情恢复，甚至造成治疗失败 。
三、呼吸机撤离方法
• 直接撤机 • SIMV • PSV • CPAP撤机 • 拔除气管插管
1、直接撤机
自主呼吸试验(trial of spontaneous breathing，SBT) 目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤 机评价对指导撤机具有最重要价值。 无气道正压 低水平(5 cmH2O)的持续气道正压 低ve水nti平lat(i5o—n，8cPmSVH)20)的压力支持通气(pressure support
• 生后38h患儿精神反应差，面色发绀，呼吸困难症
状SPO明2显78，%P,OP2H357m.27mHg，PCO2 65mmHg，
• 复查胸片提示“白肺” • 再次气管插管给予高频呼吸机治疗 • 撤机失败！！！
失败原因？
• 1.肺部病变加重原因
血象：WBC3.5*109/L，PLT 75*109/L hs-CRP：8mg/dL IL-6：1500pg/ml PCT：35ng/ml
• 更改为常频呼吸机治疗
12h的X片
第二剂固尔苏200mg/kg
24小时后X片
• 逐渐下调呼吸机参数：SIMV模式支持， PIP12cmH2O,PEEP4cmH2O，FiO2 25%
• 2S4POh后2 9血2%气, P分H析7.：36PO2 70mmHg，PCO2 45mmHg， • 生后28h给予撤机改无创呼吸治疗
2、营养支持 • 一直以来，正确合理的呼吸机模式和 参数被认为是撤机成功的关键 • 营养支持在机械通气撤机中的重要性 往往被临床所忽视
• 机械通气患儿营养不良的发生率很高，是 造成呼吸肌收缩无力或萎缩
• 呼吸机依赖的主要原因之一
危重新生儿的病理特点
•应激状态 蛋白、脂肪、碳水化合物及微量营养素需求增
• 主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗 • 动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时
间内不能恢复者 • 机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正 • 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 • 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期
需呼吸支持
二、撤离呼吸机指征（临床）
加 消化吸收障碍
应激状态血流分布改变导致胃肠粘膜缺血
• 疾病状态 摄入不足 各种疾病原发、继发地导致的进食不能/不足
能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的 营养要求:感染, 呼吸衰竭
营养支持的目的
• 维持与改善器官、细胞的代谢与功能 • 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 • 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 减少蛋白的分解和增加合成 • 改善潜在和已发生的营养不良状态 • 促进患儿康复
约37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现 象相当普遍 ，因此把握适当的撤机时间至关重要 。
4、早产儿
胎龄越小，撤机失败率越高
呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿 ，对气管导管的刺激耐受性 差 ，容易发生呼吸肌疲劳； 呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟 ，呼吸功能不稳定； 咳嗽反射弱 ，不 易咳出气管、支气管 的黏液，肺不张或肺炎 ； 机体免疫功能 发育差
3、PSV撤机
• 在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外 呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。
• 撤机时，每次递减压力为3cmH2O。
• 支持压力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力 ，并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。
4、CPAP撤机
•无创正压通气成功地用于撤机
NICU新生儿机械通气撤机策略
新疆医科大学第一附属医院 新生儿科 王乐
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
机械通气技术好似一把双刃剑
机械通气目标
撤离呼吸机
是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的 过程（）
撤机成败与否
•为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中 ， 应使用SIMV和目标潮气量（B） •即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7 cmH2O •或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机
⑷撤离呼吸机后的无创通气 •为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼吸 机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压通气 （NIPPV），可减少再次插管（ B）
• 经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展 为呼吸衰竭的危险因素
• 存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼 吸中枢相对抑制
• 需要逐渐成熟的过程 • 为减少呼吸暂停，避免再次插管 可以继续使用咖啡因
• 胎龄体重越小，需要无创通气时间越长
• 无创通气的撤离： • 积极治疗早产儿各种合并症 • 逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气 • BiPAP nCPAP 鼻导管 • 也可间隙撤离，白天停无创通气，改为鼻导管 • 晚上继续无创通气
五、撤机失败 的因素
1、原发疾病 原发疾病控制 原发疾病不稳定期，呼吸功能暂时恢复，亦不能 撤机 。
2、肺部感染
是国内应用机械通气 治疗最多见的并发症 ，也是机械通气失败 的主要原因之一。
感染