呼吸机上机指证及撤离
张莉
2014-6-26
NICU---呼吸治疗生命线
发达国家在过去四十年，先后建立和发展 了NICU、人工机械通气、PS替代、n-CPAP、 iNO和ECMO等高级呼吸救治技术。
这些技术的使用和循证医学依据极大地提 高了呼吸救治技术的规范化应用和危重新 生儿的存活率
NICUs---雨后春笋
Where
I级新生儿科 II级新生儿科 III级新生儿科 IV级新生儿科
新生儿医疗网络
NICU任务和分级 新生儿转运（双向） 新生儿院前急救和转运 转运设施和团队 STABLE技术
Why---我国NRF病因分布
Apnea of prematurity
4.5% HIE 6.2% TT 7.5%
NICU---机械通气的应用指证
目前国内外尚无统一的机械通气指证，关 于治疗性通气的指证，主要以病人的临床 表现及血气分析结果为依据。
国内指南如下：
NICU---机械通气的应用指证
治疗性通气的指征： 1.在FiO2：为0．6的情况下，PaO2：
<50mmHg或经皮血氧饱和度(TcSO2)<85 ％，CPAP治疗无效，(紫绀型先心病除外)； 2.PaCO2>60-70 mmHg伴pH值<7．25； 3.严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备其中之一者。 已确诊为RDS者可适当放宽指征。
NICU---撤离呼吸机指征（LBW）
低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细， 阻力较大
故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。 目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插
管CPAP增加患儿呼吸功
NICU---拔管后常见问题
上气道梗阻（包括喉痉挛，喉水肿，声带 麻痹，咽后壁塌陷，声门下赘生物）
氧依赖 分泌物潴留 肺不张 呼吸肌疲劳
NICU---撤离呼吸机指征（临床）
原发病控制或好转，病情稳定
自主呼吸恢复，有效通气量足够 感染基本控制，一般情况良好， 动脉血气结果正常时应逐渐降低呼吸机参数， 咳嗽有力，分泌物减少，吸痰耐受性好,锻
炼和增强自主呼吸。
NICU---撤离呼吸机指征（参数）
当FiO2≤0．4时，PIP=15-16cmH2O PEEP＜5 cmH2O，频率≤10次／分， 动脉血气结果正常 酸碱水电紊乱已经纠正， 胸片提示原发病明显好转或吸收 如果有条件检测肺功能，应参考 综上进行临床评估，可决定撤机。
What （这个患儿原发疾病是什么？或者病情变化 的原因是什么？）
Why （为什么上机？） How（怎么上机？怎么调节？怎么检测？怎么撤机？
怎么预防并发症？）
Who
那位病儿是需要呼吸治疗的？ VLBW,ELBW,MAS,先天畸形 谁来做呼吸治疗和护理？ 呼吸治疗师，临床医师（呼吸科，儿科，
最佳PEEP，肺开放策略） ECMO
HOW ?
NICU---应用呼吸机的适应症
严重通气不足 严重换气障碍 神经肌肉麻痹 胸部和心脏术后 反复呼吸暂停 心肺复苏
NICU---应用呼吸机的禁忌症
没有绝对禁忌症 相对禁忌症 存在气漏或潜在危险：
气道阻塞，气胸，肺大泡 气管内异物未取出前
NICU---呼吸机撤离方法
直接撤机 SIMV PSV PRVCV VS CPAP撤机 拔除气管插管
NICU---撤机失败的原因
基础疾病未控制，仓促撤机，病情不稳定， 原发病加重，重新出现呼吸困难
呼吸力量不足，包括中枢性病变，呼吸肌 无力，呼吸负荷过重，不能负担长时间自 主呼吸
NICU---CPAP禁忌症
1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张， 如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险
2、气胸：应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或 更不易闭合
3、腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气 道正压可将气体压向胃内，引起腹胀
4、局部损伤
呼吸治疗技术应用的困难和对策
医务人员接受和掌握程度 家属的受教育和经济程度 行政领导的判断决策能力 可持续发展
PaC02 < 60-70mmHg 3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，
多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、 毛玻璃样改变和肺膨胀不全
NICU---CPAP的临床应用 1、治疗NRDS
1、治疗NRDS---使肺泡稳定扩张, 增加肺功能残气量, 改善氧合轻度和中度 RDS 可以使用n-CPAP
一般开始应用的气道压力为 4-6cmH20 如病情需要可每次调高1-2cmH20 一般不超过 8 cmH20
NICU---CPAP调节方法
若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气 若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi02< 0.40 时 ，Pa02 仍维持在 50-80 mmHg 可按每次 l cmH20 的梯度递减压力 直至降低到 2-3 cmH20
NICU---治疗性通气的注意事项
为了病人的安全，一般不主张在一级或条件较差 的二级医院常规开展呼吸机治疗。
应考虑胎龄、体重、病种对于疾病严重程度的影 响 (VLBWI ELBWI)
新生儿病情变化快，不可过度依赖血气结果，应 动态复查。
如早产儿反复呼吸暂停，药物效果不佳，应及时 通气治疗。
忽如一夜春风来 此地彼地NICUs开
NICU---评估水准
判断NICU的水平，绝对不单是床位数量、 业务收入、仪器规模，而是救治危重新生 儿并使他们获得良好预后的能力。
在过去20年里，这些飞速发展核心技术中 间，呼吸治疗占有极其重要的地位。
因此，我们常常用呼吸治疗水平来间接评 估一个NICU的水准。
低氧血症 提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间
高碳酸血症 提高: 潮气量，每分通气量; 降低I:E
一般情况下每次调节l或2个参数
NICU---机械呼吸的撤离
呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐 步由自主呼吸代替机械通气的过渡过程。
此过程可长达几天，也可短到几个小时， 病情重，使用呼吸机时间长，尤其是小早 产儿，过度较慢。
Q:我该选择什么样的呼吸机？
NICU别并不是最重要的。 A:治疗效果并非取决于仪器的类别，主要取
决于治疗师/医师的知识、经验和技能。 A:应用正确与否与疗效、并发症关系密切。 A:掌握和熟悉所用呼吸机的特性，注重临床
实践，积累经验，规范操作，及时发现和排 除故障。 建议：选用自己熟悉的呼吸机
NICU--- CPAP的撤离
当 CPAP 为2-3cmH20 病情稳定及血气保持正常1 小时以 上 可撤离 CPAP，改用头罩吸氧 Fi02 调高 0.05-0.10, 以维持正常功能残气量 防止 Pa02 降低 然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02 直至呼吸空气后，撤去头罩
带管吸氧
对氧依赖，如发生BPD 痰多不易排出，气道和肺部感染加重 患儿出现新的病情变化
NICU---撤机失败
严密监护评估撤机病儿 早期评估撤机失败 询问5w+1h-个体化评估 再次上机----撤机
NICU---CPAP上机适应症
CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况: 1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟 2、在Fi02>0.5 时，Pa02 < 50mmHg
并发症：对病人威胁，呼吸管理
NICU---机械通气的临床目的
改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容积关系 其他
- 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压 - 维持胸壁稳定性
有利于肺和气道的愈合
What--- NICU呼吸救治
无创通气（n-CPAP,NIPPV）INSURE技术 有创通气（常频、高频） 肺表面活性物质替代治疗（欧洲指南） i-NO治疗（PPHN，严重呼吸衰竭，BPD） 肺保护性策略（小潮气量、适宜性高碳酸血症，
5、气管插管拔管后的应用
n-CPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量 从而减少呼吸暂停 在气管插管拔出不久的早产儿 n-CPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段 一般 n-CPAP 的压力不高于 5cmH20
NICU---CPAP参数
1、预调参数 将最初压力调到2-6cmH20(压力流速环的下拐点) 供气流量应大于通气量的4倍， 即6-8ml/kg ×呼吸次数 /min × 4, 一般供气流量为 5-7L/min， FiO2 与给 CPAP 以前相同 10-15 分钟后测定血气，同时监测病情变化
NICUs---Are you？ Are you ready？
NICU---5W+1H
Who （在你的NICU里，那位病儿是需要呼吸治疗 的？由谁来做呼吸治疗和护理？ ）
Which （你将选择那台呼吸机、那种呼吸模式来做 治疗？无创or有创，常频or高频？）
Where （是在这里通气吗？这个病儿需要转运到其 它的医疗单元吗？）
3、感染性肺炎
有呼吸困难的肺炎 可使用CPAP
4、治疗肺水肿
作用机制 : ① CPAP 可使肺泡内压力增加, 直接作用于
肺小血管, 阻止肺泡内液体的渗出 ② CPAP 可增加功能残气量 , 使肺容积得到
稳定, 改善氧合, 消除缺氧、酸中毒对肺小 血管壁的损害, 从而降低血管壁的通透性, 从而减轻肺水肿
MODS早期。
NICU---如何上机
原则：先准备及试机，然后用于病人 上机前准备：
气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标 将呼吸机送气接口与病人联接
NICU---人工呼吸机基本结构
电源
呼气
主机
高压氧 高压气
减压器 滤湿器
空/氧 混合器
NCPAP－不同年龄参数选择
FiO2 （允许范围）
流量
湿化温度 压力(mmHg)
（L/min） (。C)
新生儿 短时0.5~1.0 4~10 长时<0.5