智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位（公章）：
填表人: 审核人: 填表口期:
填表说明：
此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。

智力残疾儿童康复训练档案
姓名_______________
_______________ < ______________ 市
___________ 1（市、区）_________________ 街道（乡镇）
使用说明
智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明
（―）训练登记。

筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估
训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的
复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。

（三）训练计划
康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。

康复训练人员负责填写“训练计划”。

（四）训练记录
由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。

（五）评估与总结
“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。

智力残疾儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。

末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。

由康复训练人员负责填写“评估与总结”。

（六）评估标准
评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。

“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。

“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。

“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。

对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。

二、康复训练档案使用的注意事项
（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施, 各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。

（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。

（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

（四）为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。

训练登记
注：1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划。

2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。

训练评估
注：1.此表由康复训练人员填写。

2.训练对象的初次必须对六个领域60项进行评估，中期和末期主要针对初次评估结
果确定的重点训练项目领域进行评估。

3.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。

4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。

训练计划
经6个月训练后预期实现：
康复目标
运动能力改善□明显改善□改善
感知能力提高□明显提高□提高
认知能力提高□明显提高□提高
语言交往能力提高□明显提高□提髙
生活自理能力提高□明显提高□提高
社会适应能力提高□明显提高□提高
依据初次评估结果确定重点训练的项目为：
1.运动能力：
□翻身□坐□爬□站□步行□上下台阶□跑
□伸手取物□捏取□拧盖□系扣子□穿珠子□折纸
2.感知能力：
□注视物体□追视移动物体□分辨味道□分辨气味
□分辨常见生活环境声音□触觉分辨
训
3.认知能力：
练□认识物体的存在□物品配对□认识物体常见的关系口认
项目
识颜色
□认识形状□分辨有无
□认识蔬
菜、
水果等食品□知道
天气情况
□知道因果关系□点数□认识时间□认识钱币4.语言交往能力：
□知道自己的名字
□服从简单指令□表达需求□说简单的短句□语言交流□书写基本能力
5.生活自理能力：
注：此表由康复训练人员在相应栏目内文字描述或“□”中划丁
训练记录
记录日期年月曰康复训练人员签名:
记录日期年月曰康复训练人员签名:
记录日期年月曰康复训练人员签名:
记录日期年月曰康复训练人员签名:
注：此表由康复训练人员每1个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次。

评估与总结
中期评估与总结
评分：初次分数 _____ 中期分数________ 提高分数（初次至中期）_
小结训练计划的执行情况，智力残疾儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：
康复训练人员签名：评估日期：年月日
末期评估与总结
评分：初次分数末期分数提高分数（初次至末期）
训练效果：□显效□有效□无效
实现康复目标情况：
1.运动能力：□明显改善□改善□无改善
2.感知能力: □明显提咼□提高□无提高
3.认知能力：□明显提咼□提高□无提高
4.语言交往能力：□明显提咼□提高□无提高
5.生活自理能力：□明显提高□提高□无提高
6.社会适应能力：□明显提咼□提高□无提高
进一步康复意见:
1.□继续训练
2.□接受教育
3.□家长培训
4.□心理辅导
5.□知识普及
6.□改变环境，提供辅助
7.□参与社会生活或集体活动
8.转介：□社会救济□医疗□护理□日间照料□托养
9.其它：
康复训练人员签名：日评估日期：年月注：此表由康复训练人员在相应栏目文字描述或在“□”中划
评估标准
本标准适用于智力残疾儿童在机构或家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。

一、评估项目
智力残疾儿童康复训练评估项目包括运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理能力和社会适应能力六个领域，共60项（详见“训练评估”）
二、评分依据
依据智力残疾儿童完成康复训练评估项目的内容和要求、范围和程度，分
为4个等级评估计分。

（详见“训练评估”）
三、效果判定
通过对智力残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下：
家长培训情况
家长姓名________ 性别____________ 年龄______________ 文化程度。