心肌标志物的分类和临床应用时间:2009-3-19 9:53:04心力衰竭标志物的应用各种心脏疾病最终均可发展到心力衰竭。

由于心力衰竭的发展比较缓慢，心脏是在各种病症累积多年后，才渐渐失去其泵血能力和各方面功能的减弱及下降。

而在心衰的早期，心脏功能的减退是依靠心脏所分泌的短肽激素来调节心脏的代偿功能，故在临床上往往不易出现症状。

传统诊断心衰的指标为心脏超声诊断，以评价心脏左室的射血分数了解心脏功能。

近几年，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的B型尿钠肽（B-type brain natriuretic peptide，B-BNP），是目前唯一一个最好的用于评价心力衰竭的实验室检测指标，在欧洲心脏协会（European Society of Cardiology，ESC）2001年的心衰诊断指南中心，已将其作为实验室检测项目中的唯一指标。

B型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。

当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。

心肌细胞所分泌的BNP先以108个氨基酸组成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环，分别被称为NT-proBNP和BNP。

NT-proBNP的生物学半衰期为60～120min，而BNP仅为20min。

B-BNP的释放与心衰程度密切相关，心衰程度加重，B-BNP的释放增加。

B-BNP的主要生物学作用是参与钠调节，促进尿钠排泄和利尿，扩张血管，维持血压的动态平衡，同时拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统使心输出量增加。

现已发表的研究资料显示，B-BNP水平与左心室射血分数有极好的负相关性，认为B-BNP可作为左心室射血分数的替代检测指标。

现有不同公司的检测方法问世，主要分为检测外周血中NT-proBNP水平，或检测BNP水平。

无论是检测NT-proBNP还是BNP，在临床应用价值上都没有太大差异。

由于正常人血清/血浆B-BNP水平极低，故B-BNP水平的升高具有极好的诊断价值。

B-BNP主要用于诊断心力衰竭、监测病程进展、对疗效和预后进行评估，同时用于AMI患者在治疗后对其心室功能的恢复状况进行评估。

当治疗有效时，BNP水平可明显下降，BNP水平的持续升高或持续不降低，通常提示患者的心衰未得到纠正或正进一步加重；在急诊室对呼吸急促患者的鉴别诊断，也可通过测定B-BNP水平准确筛选出非心衰患者引起的呼吸困难，由于其所具有的心肌特异性，B-BNP水平测定就具有很高的阴性预测价值；BNP在用于心脏外科手术患者的术前心脏功能评价，也是一项非常重要的指标。

国外许多研究也显示，B-BNP用于对高危人群的筛查，具有重要的指导意义，如糖尿病、遗传性心脏病、高血压、既往心梗、风湿性心脏病已行换瓣手术患者，都应定期作B-BNP的检测，及时了解心脏功能状况。

还有研究提示，B-BNP水平升高与高危患者的死亡率增加和再次住院治疗的风险均呈高度相关，并认为B-BNP 检测值比左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和VO2峰值更具有预测价值。

由于B-BNP是目前唯一最好的评价心衰的实验室检测指标，其检测快速、敏感、特异，检测该指标来帮助筛选是否需做超声心动图，从卫生经济学角度来讲，也是一个最好的节约方案。

超敏CRP在冠心病危险因素评价的作用冠心病和动脉粥样硬化是一类严重危害人类健康、影响生活质量的常见心血管疾病。

随着生活水平的提高，其发生率也日趋增长。

对这类疾病进行早期预防和干预，是维护人类健康的一项重要任务，用于评价冠心病危险因素的指标很多，除了临床资料和遗传资料以外，尚有很多实验室指标，如载脂蛋白（apoprotein，APO）中的APO-A1、APO-B、HDL-C、VLDL-C、LDL-C等。

近几年，随着检测技术的发展，一些新的检测指标也用于临床，其中最具代表性的指标为超敏CRP(hs-CRP)。

CRP由肝细胞合成（相对分子质量为100000～144000），正常情况下在血清/血浆中含量极低，而当炎症或组织损伤时CRP含量可成倍增加，被临床作为炎症及感染的最佳实验室指标。

而hs-CRP水平用一般的免疫化学方法不能检测到，只能用超敏乳胶增强散射比浊法才能准确测定血浆中hs-CRP的浓度。

国外学者研究发现，健康人血清/血浆中hs-CRP水平小于0.55mg/L，当有心血管疾病危险性者，其hs-CRP水平往往大于2.1mg/L。

因此，欧美等发达国家已将hs-CRP作为预防心血管疾病的相对独立的一个新的筛查指标。

大量的数据分析显示，当hs-CRP低于2mg/L时，发生心血管疾病的危险性很低，而当hs-CRP大于2.1mg/L时，发生心血管疾病的危险性增加。

随着hs-CRP水平的进一步升高，发生冠脉综合征或心肌梗死的危险因素显著升高，如将hs-CRP与总胆固醇和HDL浓度的比率联合应用，评价高危人群患冠心病的危险因素更具有客观的应用价值。

因此，hs-CRP主要用于冠心病危险因素的筛查。

目前国内因受经济条件限制，尚不能作为常规项目，但可用于高危人群的筛查。

但切记应全面评价冠心病的危险因素，不能将危险因素当作诊断指标，应恰如其分地评价危险因素的临床应用价值，才能有效地协助医生预防冠心病的发生发展。

结束语综上所述，新的心肌标志物的应用为临床治疗提供了有力的实验室保障。

但对这些新的心肌标志物特性的正确了解和掌握临床应用指标，只有正确分析各类心肌标志物检测方法的灵敏度、特异性与检测结果的关系，才能更好地为临床治疗提供可靠的实验数据和咨询，体现检验医学在临床医学中的作用，为保障人类健康作出贡献。

脑钠肽在心功能生化检查中的应用曹兴建脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide ,BNP）又称B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide）,是继心钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员，由于它首先是由日本学者Sudoh等于1988年从猪脑分离出来因而得名，实际上它主要来源于心室。

BNP具有重要的病理生理学意义，它可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的缩血管作用，同ANP一样是人体抵御容量负荷过重及高血压的一个主要内分泌系统。

心功能障碍能够极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加导致BNP释放。

1．BNP的生成、代谢与测定1.1 BNP的结构、合成与分泌：BNP同ANP一样具有一个由17个氨基酸通过一对二硫键组成的环状结构，它对于受体的结合很必要，其中二硫键对于BNP 的生物活性很重要。

BNP具有种属特异性，大鼠的BNP由45个氨基酸组成，而猪、狗与人的BNP由32个氨基酸组成，人类BNP基因片段位于1号染色体短臂的远端，与其上游的ANP片段相连，其反向转录脱氧核糖核酸（cDNA）由1900个核苷酸组成，BNP的信使核糖核酸（mRNA）由900-1000核苷酸组成，它可表达成BNP前体原，脱去N端的信号肽成为含108个氨基酸的BNP前体（proBNP），但并不储存于分泌颗粒，主要从心室分泌，在其分泌过程中或进入血液后分解为具有生物活性的BNP（含32个氨基酸的C端片段）及N端片段。

左室延展及室壁张力对BNP的释放进行基础调节。

1.2 BNP的分布、受体与降解：BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中以心脏含量最高。

脑内以延髓含量最高，中枢神经系统的BNP含量高于ANP，脑与脊髓内BNP含量约较ANP含量高13倍。

心脏内BNP主要存在于左、右心房，其中右心房含量为左心房3倍多，心室的BNP含量约不足心房的120，心室BNP含量少是因为BNP前体并不储存在心室中，只有当室壁张力升高时才迅速刺激BNP基因高表达，大量合成BNP分泌入血，换句话说，BNP在心室肌内储存极少。

在房间隔、房室瓣、主动脉、肝动脉与肺静脉壁内亦含有少量BNP。

利钠肽系统共有A、B、C三型受体，均为跨膜受体，BNP的清除主要通过两条途径：第一，通过C受体介导将BNP内吞入胞内，再由溶酶体酶降解；第二，由中性肽链内切酶对BNP降解，此酶在肺脏及肾脏中浓度较高。

ANP较BNP 对中性肽链内切酶的亲和力要大的多，但第二种途径仍为BNP代谢的主要途径，再由于C受体对ANP的亲和力亦高于BNP，这样造成BNP的生物半衰期（20分钟）长于ANP（约3分钟）。

1.3 BNP的测定：测定血浆BNP浓度可以为临床提供许多有用的信息，常用的方法主要有：放射免疫法（IRA）、免疫放射测量法（IRMA）、电化学发光法（ECLA）。

IRA法测定批间及批内的变异系数（CV）分别为14.8%、9.9%；IRMA 法不经提取血浆BNP直接测量，使用Shionoria BNP放免试剂盒测定，此测定系统采用两种抗人BNP单克隆抗体，一种识别BNP的C端序列，一种识别其环状结构，即应用夹心法测定血浆BNP浓度，其最小可测量为2pgml，批间及批内的变异系数（CV）分别为5.9%、5.3%，此法较为敏感、准确、易于操作；而ECLA 则更为敏感、准确，批间及批内的变异系数（CV）仅为5.8%、3%，但成本昂贵。

最近用于床边试验（POCT）的BNP快速检验和酶免疫法（ELISA）已用于临床，具有快速、简便、价廉等优点，ELISA法批间及批内CV分别小于14%和5%。

2．BNP的心血管作用及临床应用2.1 BNP的心血管作用：BNP同ANP均是肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂，亦抵制后叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压作用。

BNP 同ANP一起参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节，提高肾小球滤过率，利钠利尿，扩张血管，降低体循环血管阻力及血浆容量，这些均起到维护心功能作用。

BNP又不同于ANP，ANP主要在心房合成，在心房负荷过重或扩张时分泌增加，血浆浓度升高，主要反映肺血管压力的变化，其他一些激素如抗利尿激素、儿茶酚胺类物质可直接刺激ANP分泌，因ANP前体储存于分泌颗粒中，分泌时分解为ANP，其快速调节主要在激素分泌量多少上进行；而BNP主要在心室合成，在心室负荷过重或扩张时增加；因此反映心室功能改变更敏感、更具特异性，因BNP前体并不储存于分泌颗粒，BNP的合成与分泌的快速调节在基因表达水平上进行。

2.2 BNP对心功能的诊断价值：心衰是多种疾病的终末阶段，心衰可分急性心衰和慢性心衰（CHF），CHF根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。