□ 普食 □续用患者既往基础用药 临时医嘱： □ 手术医嘱：明日全身麻醉
或局麻下行鼻内镜下鼻 窦开放术 □ 术前禁食、禁饮 □术前 30 分钟给予预防性 抗菌药物 □ 术前准备 □ 其他特殊医嘱
□ 入院宣教
□ 术前宣教、备皮等术前准
□ 入院护理评估
备
□提醒患者明晨禁食、禁饮
□无 □有
□无 □有，
原因：1.
志
□术前讨论，确定手术方案
□ 开具检验检查单
□ 完成必要的相关科室会
□ 上级医师首次查房并记 诊
录
□ 签署手术知情同意书，自
□ 病情评估
费用品协议书等
□ 专科检查
□向患者及家属交代围手
□ 及时与患者与家属沟通： 术期注意事项
交待病情、诊疗计划、治 □指 导 并 训 练 患 者 术 后 呼
疗目的和手术风险。
慢性鼻－鼻窦炎鼻内镜下鼻窦开放手术临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32） 鼻内镜下行鼻窦开放术 （ ICD-9-CM-3 ： 22.2or22.41003or22.42004-009or22.51002or 22.52004） 二、诊断依据 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头 颈外科杂志，2009 年） 三、治疗方案选择 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头 颈外科杂志，2009 年） 四、标准住院天数≤5 天 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10：J32 慢性鼻－鼻窦炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前检查 （一）必需的检查项目： 1.三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
原因：1.
2.
2.
住院第 3 天（手术日）
□将患者护送到手术室 □手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向护理人员交待手术情况 及术后观察内容 □注意观察生命体征，特别是 呼吸情况 □观察鼻腔填塞引流情况，注 意引流通畅与鼻腔通气 □ 向患者及家属交代手术情况
及术后注意事项
长期医嘱： □ 全麻后常规护理 □ 鼻内镜下鼻窦开放术
嘱 临时医嘱：
□ 换药
□ 其他特殊医嘱
主要护 □观察术后患者情况
理 □ 术后心理与生活护理
工作
病情变 异记录
□无 □有， 原因：1.
2.
护士
签名
医师
签名
住院第 5 天 （出院日） □ 上级医生查房，进行手术及伤口评估 □ 完成出院记录、出院证明书 □ 向患者交代出院后的注意事项
出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊
术后护理常规 □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 观察生命体征 □ 给予预防性抗菌药物（术后
48 小时内） □ 床旁备气管切开包、吸痰器 临时医嘱： □ 标本送病理检查 □ 心电监护（必要时） □ 吸氧（必要时） □全麻术后 4 小时改半卧位 □ 其他特殊医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 注意引流液颜色和量
□ 术后心理与生活护理
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2.没有需要住院处理的并发症。 十一、变异及原因分析 1.伴有全身性疾病症，需住院进行相关诊断和治疗等，导致 住院时间延长。 2.出现手术并发症需住院治疗，导致住院时间延长。
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慢性鼻－鼻窦炎鼻内镜下鼻窦开放手术临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32）
鼻内镜下行鼻窦开放术（ICD-9-CM-3：22.2or22.41003or22.42004-009or22.51002or 22.52004）
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2. 胸部平片、心电图； 3. 鼻腔鼻窦 CT。 （二）根据患者病情可选择检查项目： 1.过敏原及相关免疫学检测； 2.鼻功能测试。 七、特殊药物使用 1. 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》合 理选用抗菌药物。 2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。 八、手术 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂 3.手术：经鼻内镜行鼻窦开放术 4.鼻腔填塞止血，注意引流通畅与鼻腔通气 5.标本送病理检查 九、术后治疗 1.根据病情可选择复查部分检查项目。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用 抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌 情使用黏液促排剂。 3.鼻腔冲洗。 4.清理术腔。 十、出院标准 1.一般情况良好；
姓名：
性别： 年龄： 住院号：
入院日期： 年 月 日
出院日期： 年 月 日
合并（伴发）疾病第一诊断：
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
住院□ 询问病史、体格检查 □ 核查检验检查结果
□ 完成入院记录、首次病 □手术风险评估
□无 □有，
原因：1.
2.
102
时间
住院第 4 天 （术后第 1 天）
主 □ 上级医生查房
要 □ 取出鼻腔填塞物
诊 □ 评估术野有无出血
疗 □ 注意观察生命体征变化
工 □ 根据病情决定是否使用预防性抗菌药物
作 □ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
重 □ 普食
点 □ 其他特殊医嘱
医 □ 继续使用或停用抗菌药物
□ 指导患者办理出院手续
□无 □有， 原因：1.
2.
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吸方式
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 三级护理
□ 三级护理
□ 普食 □ 续用患者既往基础用药 临时医嘱： □ 三大常规、肝肾功能、血
糖、电解质、凝血功能、 感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋等） □ 胸片、心电图 □鼻腔鼻窦 CT □过敏原及相关免疫学检 测（必要时） □ 鼻功能测试（必要时）