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病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当客 观、真实、准确、 及时、完整、规范
1.病历书写客观、真 实、准确、及时、完 整 2.严格按照《病历书 写基本规范》的格式 和内容要求完成病历 中各项记录。
1.病历中记录内容互相 矛盾 2. 病历中某项记录未按 照规范要求的格式和内 容书写
病历书写应规范使 状、体征、疾病名称、
用医学术语，表述准确，检查方法、医用材料、
语句通顺，标点正确 药物名称等可以使用外
文
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病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
打印的电子病历 纸质版本，应当统 一纸张、字体、字 号和排版格式
打印字迹应清楚 易认，符合病历保 存期限和复印的要 求
1. 打印的电子病历纸
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1.按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2.主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
缺有鉴别诊断意义的 重要阴性症状与体征
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
4
病历书写质量管理的目的
2.法律证据目的：以法律法规为原则，依法
规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术 准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签 署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文 件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理； 毒、麻、精神等药品使用及管理制度等
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病历书写质量管理的目的
况、出生地、职业、 准确
入院时间、记录时
间、病史陈述者
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入院记录书写要求与质控（主诉）
书写要求
质控要点
质控标准Biblioteka 主诉是指促使患 者就诊的主要症状 （或体征）及持续 时间。
有时还要包括疾 病的性质、部位和 程度。
1.不超过20个字 2.其书写必须要与主 要诊断相呼应，即主 诉要能导出第一诊断 3.原则上不用诊断名 称代替
1.主诉超过20个字 2.未导出第一诊断。 3.主诉不规范或用诊 断代替,而在现病史中 发现有症状的。
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
1.发病情况：记录 发病的时间、地点、 起病缓急、前驱症 起病的时间和诱因 状、可能的原因或 诱因
1.起病时间描述不准 确或现病史与主诉记 录起病时间不一 2.未写出有无发病诱 因
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
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病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1.某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语,出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2.使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
3.伴随症状：记录伴
随症状，描述伴随症 记录与主要症状相伴
状与主要症状之间的 随症状及本系统症候
相互关系
群
无伴随症状的描述
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
4.与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料， 有鉴别诊断意义的阳 以供综合分析病情 性或阴性症状 及诊断时参考
1.无入院记录（由实 习医师代替住院医师 书写入院记录视为无 入院记录） 2.未在规定时限内及 时完成 3.非执业医师书写入 院记录
以上均属病历质 控单项否决。★
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入院记录书写要求与质控（一般项目）
书写要求
质控要点
质控标准
患者一般项目包
括姓名、性别、年
有缺项、空项、写错
龄、民族、婚姻状
一般项目填写齐全、或填写不完整
3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
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病历书写质量管理的目的
4.医师培养目的：病历真实地记录了医师的临床
思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推 理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史 的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别 诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病 规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医 疗水平。
质版本，必须统一纸张、1.打印病历未统一纸
字体、字号
张、字体、字号及排
2.打印字迹清楚，不得 版格式
过浅，必要时应及时更 2.字迹不清楚
换打印机色带
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入院记录书写要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
入院记录、再次或 多次入院记录应当于患 者入院后24小时内完成；1.在规定时限内及 24小时内入出院记录应 时完成 当于患者出院后24小时 2.由执业医师书写 内完成，24小时内入院 死亡记录应当于患者死 亡后24小时内完成
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病历书写质量管理的目标
确保病历的书写内容质量及格式能够满 足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管 理及法律法规等各方面所提出的质量要求， 符合病历书写基本规范
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病历书写质量
➢ 病历书写格式规范：外在质量 ➢ 病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技
术水平））
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2010版病历书写规范
第一章 基本要求（10条） 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 （5条） 第三章 住院病历书写内容及要求 （15条） 第四章 打印病历内容及要求 （3条） 第五章 其他（5条）