附件1
广州市2019年农村科技特派员项目申请表
项目名称
单位名称
地址
单位联系人
联系电话
特
派
员
基
本
情
况
姓名
性别
年龄
专业方向
证件类型
证件号码
学历
工作单位（具体到学院、系，所）
职称
固定电话
QQ
职务
手机
微信号
联系地址
技
术
需
求
方
基
本
情
况
企业名称
注册地点
企业在广州的详细地址
企业在广州的基地规模
法定代表人
固定电话
手机
联系人
固ห้องสมุดไป่ตู้电话
手机
企业是否农业龙头企业（在对应项打√）
□否□市级□省级□国家级
企业员工数量
企业主营业务
与特派员合作情况（在对应项打√）
已有深入合作□暂未开展合作
特
派
员
工
作
基
础
技术领域和获得成果情况
（指申请人具备的技术专长、所承担过的主要科研推广项目、获得的主要荣誉等，对照特派员工作要求进行填写。）
特派员开展科技推广服务工作基础简介
（指已经开展的科技服务、创新创业情况，尤其是在广州市辖区范围内开展的有关工作情况，如没有，此栏填无）
对
接
工
作
情
况
需要实施的技术和内容
（指技术需求方目前遇到的具体技术问题，需要哪些具体的技术支持）
项目实施目标
（指针对技术需求方提出的技术需求，拟制定的实施方案和技术路线，验收指标等。）
项目实施进度安排
起止时间
工作内容
经费预算
支出科目
金额（万元）
用途说明
劳务费
设备费
用于购买小型田间仪器设备
材料费
测试化验加工费
会议／差旅
出版／文献／信息传播／知识产权事务费
专家咨询费
其他直接费用
间接费用
特派员所在单位意见
年月日（盖章）
所在区科技行政部门意见
年月日（盖章）
如有其他相关材料，可作附件提供。